Humane Papillomaviren (HPV) sind die häufigste Ursache sexuell übertragener Infektionen. HPV-16 oder -18 führt bei einer von vier bis fünf Frauen zu Präkanzerosen oder Krebs im Bereich der Zervix, aber auch der Vagina, Vulva, des Anus oder im ORL-Bereich.
Sexualität Jugendlicher in der Schweiz
„In der Schweiz haben bereits 30% der 14-jährigen Knaben und 7% der Mädchen sexuelle Kontakte. Die Zahlen sind in den meisten europäischen Ländern vergleichbar. Einzig in Deutschland geben mehr Mädchen an, bereits sexuell aktiv zu sein“, so Dr. med. Joan-Carles Suris, Lausanne, im Vortrag: Adolescent Sexuality in Switzerland – Which age is best for vaccination?
70% der sexuell aktiven Schweizerinnen und Schweizer sind infiziert. Als Folge wird in der Schweiz jährlich bei etwa 5.000 Frauen eine Zervixdysplasie und bei 320 ein Zervixkarzinom diagnostiziert; etwa 100 Frauen sterben jährlich trotz des nationalen Screeningprogramms und Therapien. Allgemein kann man sagen, dass Jungen eher angeben, früher sexuelle Kontakte zu haben. Seit den frühen 90er Jahren sinkt tendenziell die Anzahl der Sexualpartner. Von den 17–20-Jährigen geben 50% an, im Jahr vor der Befragung keinen Sexualpartner gehabt zu haben. Und die Zahl derjenigen, welche im Vorjahr mehr als 3 Sexualpartner hatten, ist in den letzten Jahren zurückgegangen. Die gute Aufklärung bezüglich der Gefahr sexueller Ansteckung scheint also Früchte getragen zu haben. Die HPV-Impfung sollte vor Beginn der sexuellen Aktivität gegeben werden, also vor dem 14. Lebensjahr.
Jugendliche besonders behandeln
„Bei der HPV-Infektion unterscheidet man zwischen Adoleszenten und Erwachsenen“, sagt Dr. med. Stefan Gerber, Lausanne, in seinem Referat über Besonderheiten der Krebsbehandlung und Follow-up der HPV-Läsion bei Jugendlichen, „weil Jugendliche ein riskanteres Sexualverhalten und kürzere Beziehungen mit verschiedenen Partner haben, was natürlich das Risiko für eine sexuell übertragbare Infektion generell erhöht.“ Jugendliche sind sensibler für Infektionen (große Ektopien, erhöhte Metaplasieaktivität). Junge Frauen haben zudem ein Progesterondefizit, was die Anfälligkeit erhöht. Die Inzidenz einer HPV-Infektion liegt heute bei den jungen Mädchen (15–19 J.) bei 40–60%. Das Risiko einer HPV-Infektion ist im ersten Jahr der sexuellen Aktivität am größten und sinkt dann langsam ab. Bei Mädchen mit nur einem Sexualpartner liegt die Infektionsrate nach einem Jahr bei 10–14%. Die Präsenz von HPV-Viren ist also ein Marker für sexuelle Aktivität.
Bei 15–20-Jährigen zeigen über 50% der HPV-Positiven keine zytologischen Läsionen. Die Infektion dauert ca. 8 Monate. Nach 24 Monaten sind 90% der Patientinnen mit durchgemachter Infektion HPV-negativ! Junge Frauen sind deutlich häufiger mit HPV infiziert als ältere. Nur in einem Drittel handelt es sich um einen Virus-Subtypen mit niedrigem Risiko. Die meisten Mädchen sind HPV-16 „high risk“ infiziert. Man sieht vor allem Dysplasien. Die Anzahl positiver Abstriche ist bei jungen Mädchen deutlich höher, man fand aber in allen Studien in der Altersgruppe der unter 20-Jährigen kein einziges Karzinom. 20% der Dysplasien in der Kolposkopie haben eine normale Zytologie.
Wie geht man also bei einem pathologischen Abstrich bei einer Jugendlichen vor? Am besten macht man eine Zytologie, die bei über 50–70% nach einem Jahr wieder normal ist. Über 3 Jahre entwickeln sich 1–3% pathologisch. Man kann also eine konservative Haltung einnehmen: Abwarten und kontrollieren, aber nicht sofort invasiv eingreifen. Nach 6 Monaten soll eine auffällige Zytologie wiederholt werden. Ist sie positiv, wird kolposkopiert, wenn nicht, wird die Zytologie nach einem Jahr nochmals wiederholt. CIN2-Präkanzerosen bei jungen Mädchen sollen nicht konisiert, sondern durch „wait and see“ kontrolliert werden.
HPV-Impfung bei Jugendlichen sinnvoll?
Auf den Sinn einer HPV-Impfung bei Jugendlichen ging Prof. Dr. med. C.-A. Siegrist aus Genf ein. Da Jugendliche häufig sexuelle Kontakte haben, bevor es zum ersten Mal zu Geschlechtsverkehr kommt, muss die Impfung unbedingt früh genug einsetzen. Die Inzidenz der HPV-Infektion steigt zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr fünf- bis zehnfach an gegenüber 14-Jährigen. Die meisten Länder empfehlen die Impfung für 11–13-Jährige (Tab.).
In der Schweiz haben nur wenige Mädchen vor dem 15. Lebensjahr Sexualkontakte, jedoch ist etwa die Hälfte mit 16 Jahren bereits sexuell aktiv. Deshalb empfiehlt die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) in ihrem Beschluss vom 18. 06. 2007 die HPV-Impfung für alle Mädchen zwischen 11 und 14 Jahren. 15–19-jährige Adoleszente, welche noch keine drei Impfdosen erhalten haben, können während fünf Jahren fehlende Dosen nachholen. Mädchen, welche bereits sexuell aktiv sind, können trotzdem geimpft werden, da die Impfung gegen die noch nicht erworbenen Virustypen wirksam ist. Der Nutzen sinkt aber mit zunehmender Wahrscheinlichkeit, dass eine Infektion bereits stattgefunden hat, d.h. mit steigender Zahl früherer Sexualpartner. Deshalb soll die Indikation für eine Impfung bei Frauen ab 20 Jahren individuell beurteilt werden, entsprechend einer Ergänzungsimpfung. Eine Impfung männlicher Jugendlicher oder Erwachsener wird nicht empfohlen.
Das Zervixkarzinom ist die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache junger Frauen in Europa und auch dessen Krebsvorstufen betreffen vor allem junge (25–35 J.) Frauen, was die EKIF zu ihrem nationalen Impfprogramm zur Verhütung des Zervixkarzinoms bewogen hat. Die Inzidenz für Präkanzerosen ist in manchen Kantonen zwei- bis dreimal so hoch wie in anderen (Abb.). Heute stehen Impfungen gegen HPV-16 und -18 zur Verfügung, welche über 70% der Zervixkarzinome verursachen. Die Wirksamkeit dieser Impfstoffe übersteigt 99% gegen Genitalwarzen (nur Gardasil®), Krebsvorstufen und Krebs. Die Schutzwirkung hält für mindestens fünf Jahre nach Impfbeginn an. Ebenso wird ein Immungedächtnis erzeugt, welches durch eine erneute Impfung aufgefrischt werden könnte. Die Impfung ist gut verträglich. Lokalreaktionen sind zwar häufig, jedoch harmlos. Da es sich um neue Impfstoffe handelt, kann ein sehr seltenes Risiko einer schweren unerwünschten Nebenwirkung noch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Dieses theoretische Risiko ist aber weit niedriger als das Risiko in der Schweiz an einem Zervixkarzinom zu erkranken. Um die volle Schutzwirkung zu erreichen, müssen drei Impfdosen innerhalb von sechs Monaten vor Beginn der sexuellen Aktivität verabreicht werden.
Prävention versus Hemmungen und Widerstände
Dr. med. Renate Hürlimann, Zürich, erläuterte die Prävention vor Eintreten der psychosexuellen Reife und den Umgang mit elterlichen und ärztlichen Hemmungen und Widerständen. Prävention von Geschlechtskrankheiten beginnt im Prinzip schon nach der Geburt. Schon früh können Anomalien (Hymenalatresie etc.) festgestellt werden. Später geht es um die Hygiene im Intimbereich und darum, ob dieser innerhalb der Familie tabuisiert wird, was dazu führen kann, dass Missbrauch und dadurch ev. Entstandene Krankheiten zu spät oder gar nicht erkannt werden. Im Alter von 10 bis 11 Jahren sollte man darüber reden, wann mit der Menarche zu rechnen ist, wie man Binden oder Tampons verwendet und die Einstellung zur Menstruation und Sexualität abklären. Eine Reihe von Broschüren, Büchern und sonstiger Hilfsmittel liegt vor. Im Alter von 14–16 Jahren sollte Verhütung, Selbstbestimmung, Gewalt und Schutzimpfungen besprochen werden.
Man sollte Mädchen dazu anhalten, ihren Zyklus zu notieren und geeignete Maßnahmen bei Dysmenorrhoe zu ergreifen. In diesem Alter sollte man die Jugendliche alleine beraten, gegebenenfalls mit einem Vor- oder Nachgespräch mit einem Elternteil. Allerdings gilt es hier schon das Patientengeheimnis entsprechend der Urteilsfähigkeit der Jugendlichen zu beachten. Eine ganze Reihe von Websites bietet Informationen für Jugendliche (und Fachpersonen): www.aids.ch, www.lilli.ch, www.tschau.ch, www.feelok.ch, www.loveline.de, www.lustundfrust.ch, www.durchblick.ch.
Autorin: Dr. med. Ursula Pfister, CIPRESSA – Kommunikation & Beratung, 4146 Hochwald,
Quelle: SGGG-Jahreskongress, 30. Juni 2007, Lugano
Medizin für die Frau 3/07
