Das nicht resorbierbare Rifamycinderivat Rifaximin zeichnet sich in der Behandlung verschiedener Darmerkrankungen durch Nebenwirkungsarmut und gute Effektivität aus. Studien belegen unter anderem eine rasche und nachhaltige Besserung bei Reisediarrhö und bakterieller Überwucherung des Dünndarms.

Wirkung ohne systemische Effekte
Rifaximin ist ein semisynthetisches Rifamycinderivat, das im Darm praktisch nicht resorbiert wird und in der Folge sehr hohe Konzentrationen im Stuhl erreicht (bis zu 8.000µg/g). „Bei 18 gesunden Testpersonen waren die Rifaximin- Plasmakonzentrationen im Rahmen der meisten Testungen negativ“, berichtete Univ.-Prof. Dr. Giuseppe D’Ambrosio, Universitätsklinik Mailand.

Auch die Integrität der Darmwand schädigende Erkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Shigellose haben keinen Einfluss auf diesen Umstand. „Rifaximin beeinträchtigt weiters die Pharmakokinetik anderer Medikamente nicht“, bezog sich D’Ambrosio auf Studien mit oralen Kontrazeptiva und intravenös sowie oral verabreichtem Midazolam. „Überdies wird durch die Therapie keine klinisch relevante bakterielle Resistenz induziert.“ Als Folge der fehlenden Absorption kommt es nicht zu systemischen Toxizitäten; pharmakotoxikologische Tests mit verschiedenen Tieren (Ratten, Kaninchen, Hunde) ergaben keine klinischen Vergiftungssymptome. Bei Ratten erwiesen sich oral verabreichte Dosen in der Höhe von bis zu 2.000mg/kg als nicht letal. D’Ambrosio: „Die Versuchstiere zeigten keine Veränderungen der wichtigsten funktionellen Parameter und eine exzellente Langzeitverträglichkeit auch bei einer sehr hohen Dosierung von bis zu 1.000mg/kg über neun Monate.“ Als häufigste Nebenwirkung wurde unter Rifaximin 600mg/d in zwei randomisierten, placebokontrollierten Studien Flatulenz angegeben, wobei die Inzidenz von 11% deutlich unterhalb der Placeborate lag (20%; p<0,0071). Auch alle anderen Beschwerden wie Kopf- und Bauchschmerzen traten unter Placebo mindestens so häufig auf wie unter dem Verum. Postmarketing-Beobachtungen an über fünf Millionen Patienten identifizierten Nebenwirkungen ebenfalls nur zu einem sehr geringen Prozentsatz.

Breites Keim- und Indikationsspektrum
Die antibakterielle Wirkung von Rifaximin ist breit und erstreckt sich auf grampositive und -negative Anaerobier sowie Aerobier. Sein besonderer Wirkungsmechanismus prädisponiert die Substanz zum Einsatz bei einem breiten Spektrum an Erkrankungen. „Die meisten Studien mit Rifaximin wurden bei antibiotikaassoziierter Diarrhö, Reisediarrhö, Divertikulose/Divertikulitis, bakterieller Fehlbesiedelung des Dünndarms (SIBO), Reizdarm und hepatischer Enzephalopathie durchgeführt“, erklärte Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch, 4. Medizinische Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien. Indikationen für eine antibiotische Therapie einer akuten infektiösen Enterokolitis bestehen bei schwerer Erkrankung, speziellem Risiko (sehr alte Patienten, Patienten unter Immunsuppression oder mit Malignomen), Nichtansprechen auf symptomatische Maßnahmen sowie bei pseudomembranöser Kolitis und anderen Formen antibiotikaassoziierter Kolitiden, die durch Clostridium difficile hervorgerufen werden.

Prävention der Reisediarrhö
An einer Reisediarrhö erkranken 20% bis 50% der internationalen Reisenden. „Obwohl die Krankheit meist mild verläuft und selbstlimitierend ist, beeinträchtigt sie einen Großteil der Betroffenen maßgeblich“, unterstrich Wenisch. In mindestens 80% der Fälle liegt eine Infektion mit bakteriellen Enteropathogenen (Enterotoxinproduzierende E.-coli-Stämme, C. jejunii, Salmonellen, Shigellen) vor. Rifaximin wurde in dieser Indikation in vier multizentrischen, randomisiert- placebokontrollierten Phase-IIbzw. Phase-III-Studien geprüft. Die Patienten erhielten bis zu 600mg Rifaximin dreimal täglich. Es wurde die Zeit gemessen, die bis zum letzten ungeformten Stuhl verstrich (time to last unformed stools – TLUS). In allen Studien lag die mittlere TLUS in den Versuchsgruppen deutlich unter jener in den Placebokollektiven und war vergleichbar mit den Resultaten, die durch andere Regimes wie Cotrimoxazol und Ciprofloxacin erzielt wurden. Unter Rifaximin kam es seltener zum Therapieversagen als unter Cotrimoxazol (11% vs. 28%).

Wenisch stellte eine Subanalyse zweier Studien vor, in denen an Reisediarrhö erkrankte Patienten mit negativem Stuhlbefund Rifaximin 200mg 3x/d erhielten. „Auch in dieser Gruppe war die TLUS signifikant geringer als unter Placebo“, berichtete der Experte (p=0,0015). Die Wirksamkeit von Rifaximin 200mg 3x/d über drei Tage im zeitlichen Kontext mit einer experimentellen Shigellen-Inokulation untersuchte die Studie von Taylor et al. Von 25 gesunden Probanden, die entweder Rifaximin oder Placebo erhielten, entwickelten 60% in der Placebogruppe eine Diarrhö im Anschluss an die Inokulation, in der Rifaximin-Gruppe dagegen niemand (p=0,001). Dysenterien wurden im Verhältnis von 10% zu 0% beobachtet (p=0,4). Unter dem Verum kam es weder zu einer Darmbesiedlung mit Shigellen (Placebo: 50%) noch zu einer Immunreaktion (Placebo: 80%). Eine andere Studie verglich Rifaximin mit Loperamid bzw. mit einer Kombination aus beiden Agenzien. Wie die Auswertung ergab, dauerte die Reisediarrhö unter Loperamid allein deutlich länger an als unter den Rifaximin-hältigen Regimes (mediane TLUS: p=0,0008). Das subjektive Wohlbefinden der Patienten war in den Rifaximin-Gruppen bereits ab dem zweiten Tag höher als im Loperamid-Monotherapiekollektiv.

Option bei small intestine bacterial overgrowth – SIBO
Anatomische Defekte wie blinde Schlingen – etwa nach einer Billroth-II-Operation –, Strikturen, Divertikel und Fisteln können eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms (small intestine bacterial overgrowth – SIBO) hervorrufen. Ebenso sind funktionelle Defekte mögliche Ursachen, etwa Motilitätsstörungen bei Sklerodermie oder verminderte Magensäureproduktion. „Klinisch kommt es zu Meteorismus, Diarrhö und Steatorrhö mit Malabsorption von Fett, fettlöslichen Vitaminen, Vitamin B12 und Eisen“, erklärte Univ.-Prof. Dr. Christoph Högenauer, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Grazer Univ.-Klinik für Innere Medizin. Kulturen aus Dünndarmaspirat sowie H2-Atemtests führen zur Diagnose. Therapeutisch ist gegebenenfalls eine kausale operative Sanierung indiziert; Octreotid wirkt motilitätssteigernd, für eine antibiotische Therapie steht eine Reihe von Substanzen zur Auswahl, zu denen auch Rifaximin zählt. „In einer randomisierten Doppelblindstudie wurde Rifaximin 1.200mg/d gegen Chlortetrazyklin 1.000mg/d getestet“, berichtete Högenauer. Die Rifaximin-Gruppe zeigte einen signifikanten Abfall der H2-Spitzen- bzw. Gesamtkonzentration (p<0,01 bzw. p<0,05); im Chlortetrazyklin-Kollektiv war dies nicht der Fall. „Unter Rifaximin trat gleichzeitig eine signifikante Symptombesserung ein“, resümierte Högenauer abschließend.

Bericht: Dr. Judith Moser
Quelle: 38. Jahrestagung der ÖGIM, Symposium „Neue Therapieoptionen bei infektiösen Darmerkrankungen“, Fa. Gebro, 28. September 2007, Innsbruck

Jatros Infektiologie 2007