Woran denken Sie, wenn ein Patient mit Fieber, Ikterus und Oberbauchschmerz rechts zu Ihnen in die Praxis kommt? Wenn bekannt ist, dass er schon wegen Gallensteinen cholezystektomiert wurde? An Cholangitis? Und wenn ja, was sind die Eckpfeiler einer adäquaten Diagnostik und Therapie für die akute bakterielle Cholangitis?

Klinik

Ein Patient, der mit den eingangs genannten Beschwerden Fieber, Ikterus und Oberbauchschmerzen kommt, zeigt die klassische Charcot,sche Trias, die für eine Gallenwegsinfektion charakteristisch ist. Allerdings sind nicht alle Fälle so typisch. Nur ca. 50% der Patienten mit akuten Cholangitiden präsentieren sich in dieser Form, wobei die Krankheit von milden Verläufen bis zur fulminanten Cholangitis mit Sepsis reichen kann.

Abwehrmechanismen im gesunden Gallenwegssystem

Im gesunden Gallenwegssystem gibt es eine Kombination von mechanischen und chemischen Abwehrsystemen, die eine Kolonisation mit Bak terien verhindern: Der Sphinkter Oddi schließt den D. choledochus gegen das Darmlumen ab und stellt damit eine mechanische Barriere dar. Der ständige Gallenfluss spült aszendierende Keime ins Duodenum zurück und Komponenten der Gallenflüssigkeit zeigen antibakterielle Wirkungen: Gallensalze wirken bakteriostatisch, Mucin behindert die Adhäsion von Bakterien am Gallenwegsepithel und in die Galle sezernierte IgA-Moleküle tragen zusätzlich zur Keimabwehr bei.

Pathogenese

Meist handelt es sich bei der Cholangitis um eine aufsteigende Infektion der Gallenwege, bei der Bakterien aus dem Duodenum über den D. choledochus in die intrahepatischen Gallenwege und die Gallenblase eindringen. Einer aszendierenden Gallenwegsinfektion liegt daher fast immer eine Abflussstörung mit verminderter biliärer Clearance zugrunde. Typische Beispiele dafür sind Gallensteine und Strikturen benigner oder maligner Ursache. Eine intrabiliäre Druckerhöhung begünstigt auch die hämatogene Streuung und kann zu einer biliären Sepsis führen.

Häufigste Erreger

Gallenwegsinfektionen sind meist polymikrobielle Infektionen, die typischen Erreger sind Darmflorakeime. In ca. 90% der Gallekulturen, die während einer ERCP gewonnen werden, können Bakterien gezüchtet werden. Blutkulturen sind in 20–70% der Patienten positiv und sollten routinemäßig bei Cholangitis eingeschickt werden.

a. Gramnegative Keime: E. coli (25–50%) > Klebsiella (15–20%) > Enterobacter ssp. (5–10%)
b. Grampositive Keime: Enterococcus ssp. (10–20%)
c. Anaerobier: Bacteroides und Clostridien können in Mischinfektionen vorhanden sein. Anaerobier treten häufig nach mehreren Episoden von Cholangitis auf oder nach operativen Eingriffen; möglicherweise wird die Häufigkeit aufgrund der erschwerten Kulturbedingungen unterschätzt.

Bei AIDS-Patienten kommt als Sonderfall eine virale Cholangitis im Rahmen einer Zytomegalievirusinfektion mit Ulzerationen und Obstruktionen der Gallenwege vor.

Diagnostik

Laborwerte
Neben klassischen Entzündungszeichen (Leukozytose, erhöhtes CRP) kommt es bei Gallenwegsinfektionen zu erhöhten Leberwerten, meist mit einem cholestatischen Muster (alkalische Phosphatase/gGT/Bilirubin >ALT/AST). Kommt es zu Mikroabszessen, kann das Transaminasenmuster einer Leberzellnekrose entsprechen mit ALT-Werten über 1.000IU/l.

Bildgebung
Ultraschall ist bei Gallenwegsinfektionen die Bildgebung der ersten Wahl und kann Auskunft über mechanische Cholestase, Steine, Tumore und Abszesse geben. Bei kleinen Steinen oder sehr frischer Obstruktion können die Veränderungen allerdings so diskret sein, dass der Ultraschall zu wenig sensitiv ist. Die ERCP hat ihren Stellenwert in der Diagnostik, vor allem aber in therapeutischen Interventionsmöglichkeiten (Steinextraktion, Stentanlage). Die MRCP sollte in Erwägung gezogen werden, wenn keine klassischen Zeichen für eine mechanische Cholestase im Ultraschall zu sehen sind, sollte aber nie eine mögliche Intervention mittels ERCP verzögern.

Therapie der Cholangitis

Antibiotische Therapie
Als Regel für die empirische Therapie von Gallenwegsinfektionen gilt, dass gramnegative Bakterien und Enterokokken abgedeckt werden sollten. Dazu bieten sich Fluoquinolone (Levofloxacin, z.B. Tavanic®), Carbapeneme (Imipenem Zienam®, Meropenem Optinem®) an. Alternativ wäre auch eine Kombination aus Aminopenicillin und Aminoglykosiden (Ampicillin/Gentamicin) möglich. Rezente Studien zeigen, dass Betalaktamantibiotika mit erweitertem Spektrum (Piperacillin/Tazobactam Tazonam®, Ampicillin/Sulbactam Unasyn®) eine gute Wirksamkeit haben. Sobald spezifische Erreger aus Galle- oder Blutkulturen bekannt sind, sollte natürlich entsprechend dem Antibiogramm behandelt werden. Von allen Antibiotika werden Standarddosierungen verwendet. Antibiotika sind dann wirkungslos, wenn eine mechanische Cholestase besteht und die Wirkstoffe nicht mehr aktiv in die Gallenwege sezerniert werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer möglichst raschen Beseitigung aller Abflusshindernisse, da erst dann eine Antibiotikatherapie im vollen Maße wirksam sein kann. Imipenem/Cilastatin und Vancomycin sind sehr schlecht gallengängig. Beide Antibiotika haben daher primär Bedeutung bei einem septischen Verlauf, wo es um eine Behandlung der hämatogenen Streuung geht.

Interventionelle Therapie
Eine mechanische Cholestase verlangt stets eine schnellstmögliche Wiederherstellung des Galleabflusses. Die ERCP ist bei Gallengangssteinen und -stenosen die Therapie erster Wahl. Zusätzlich zur genauen Diagnostik inkl. Biopsiegewinnung lassen sich in der gleichen Sitzung Steine extrahieren, Stents legen und Stenosen dilatieren. Ist ein endoskopischer Zugang z.B. durch Tumormassen nicht möglich, so kann die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) zum Einsatz kommen. Hierbei wird die mechanische Cholestase zuerst nach außen drainiert, Steine können entfernt, Stenosen dilatiert und Stents gelegt werden. Häufig kann die Therapie nach einer PTC anschließend endoskopisch weitergeführt werden.

Operative Therapie
Interventionelle Strategien haben die operative Therapie der Cholangitis selbst praktisch vollständig ersetzt. Die Rolle der Chirurgie ist jedoch unbestritten in der Therapie von Grunderkrankungen, die zu einer Cholangitis führen (Tumore, Cholezystolithiasis).

Die Rolle des Hausarztes bei einem Patienten mit Cholangitis

Der Hausarzt ist als erste Anlaufstelle für Patienten in diesem Fall gefordert, rasch den Ernst der Situation zu erkennen und den Patienten zur weiteren Abklärung ins nächstgelegene Krankenhaus zu überweisen. Eine Infektion der normalerweise sterilen Gallenwege kommt meist in Zusammenhang mit einer Obstruktion (Stein, Tumor, Striktur) vor. Neben der antibiotischen Therapie sind daher die Suche nach einer Abflussstörung und deren Beseitigung ein wesentlicher Punkt einer erfolgreichen Behandlung.


Vortrag im Rahmen der ÖGGH-Jahrestagung

Autorin: Dr. Gunda Millonig, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, 6020 Innsbruck

5. September 2007