Seit Ende der 1990er Jahre treten, bedingt durch übermäßigen Einsatz von „Billig-Antibiotika“, im gramnegativen Bereich vermehrt Keime auf, die Beta-Laktamasen mit erweitertem Spektrum bilden. Die dadurch bedingte Resistenz stellt für Kliniker eine große therapeutische Herausforderung dar. Über den richtigen Umgang mit diesem Problem informiert Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger.

Worum genau handelt es sich bei ESBL?

W. Graninger: ESBL bedeutet Extended Spectrum Beta-Lactamasen und ist ein Phänomen der Multiresistenz gramnegativer Bakterien, das am häufigsten bei Escherichia coli und Klebsiella-Stämmen auftritt. Dabei werden von den Bakterien Enzyme gebildet, welche fast alle Beta-Laktam-Antibiotika zerstören. Viele Substanzen, die als Mittel der Wahl, etwa bei Infektionen mit E. coli, eingesetzt wurden, verlieren damit ihre Wirkung. Zu allem Unglück sind ESBL-bildende Keime oft auch noch resistent gegenüber Ciprofloxacin. In diesem Fall bleiben für die Behandlung von ESBL-Infektionen nur mehr wenige Substanzen übrig.

Welche Antibiotika sind das?

W. Graninger: Da Penizilline und Breitband-Cephalosporine sowie oftmals auch Chinolone ausscheiden, bleiben nur die relativ teuren Peneme, die Aminoglykoside und das „gute alte“ Fosfomycin.

Wodurch qualifiziert sich Fosfomycin besonders?

W. Graninger: Fosfomycin ist von der Struktur her ein Epoxidantibiotikum und kann daher weder durch herkömmliche Beta-Laktamasen noch durch solche mit erweitertem Spektrum angegriffen werden. Die Substanz dringt hervorragend in alle Gewebe vor, sodass die Medikamentenspiegel in allen Körperregionen über den MHK-Werten der wichtigsten Erreger liegen. In der Vergangenheit hat sich Fosfomycin bei der Therapie von Problemkeimen wie MRSA und multiresistenten Pseudomonas- aeruginose-Stämmen als sinnvoller Kombinationspartner erwiesen. Auch bei ESBL setzen wir heute Fosfomycin mit Erfolg ein; bei kritisch kranken Patienten in Kombination mit einem Penem, bei Harnwegsinfekten oder ESBL-Urosepsis als Monotherapie.

Bei welchen Krankheitsbildern muss man mit ESBL rechnen?

W. Graninger: Bei allen Krankheiten, bei denen E. coli und Klebsiellen zu den häufigen Erregern gehören, muss mit ESBL gerechnet werden. Hierzu gehören neben Harnwegsinfekt und intraabdominellen Infektionen auch komplizierte Haut- und Weichteilinfektionen und vor allem die Sepsis. E. coli und Klebsiella sind nach Staph. aureus die häufigsten Sepsiskeime. Das Problem dabei: Der Nachweis von ESBL ist aufwendig und dauert mehrere Tage. Auf Abteilungen mit hohen ESBL-Raten sollte daher bei schwer kranken Patienten bereits vor dem Eintreffen des mikrobiologischen Befundes eine wirksame Therapie zum Einsatz kommen. Trotzdem – auch bei richtig therapierten Infektionen mit ESBL-Bildnern gestaltet sich der Spitalsaufenthalt länger, die Kosten und Mortalitätsraten sind höher.

Wie erfolgt die Infektion mit ESBL-bildenden Keimen?

W. Graninger: Infektionsquelle ist der infizierte Patient oder Keimträger. Erregerreservoir sind meist der Darm und die Harnwege, in selteneren Fällen auch die Atemwege. Die Übertragung erfolgt überwiegend über kontaminierte Hände. Ziel ist es, den direkten und indirekten Kontakt mit Stuhl, Harn, infizierten Wunden, erregerhaltigen Sekreten und kontaminierten Gegenständen zu vermeiden.

Welche Maßnahmen sind im Umgang mit infizierten Patienten erforderlich?

W. Graninger: Die gleichen Maßnahmen wie beim Umgang mit MRSA. Sie zielen darauf ab, die Transmission des Erregers zu unterbinden. Erforderlich ist die Verlegung von infizierten Patienten in ein Einzelzimmer. Eine komplette Isolierung ist bei kooperativen Patienten nicht notwendig. Bei Besiedelung oder Infektion des Respirationstraktes muss der Patient einen Mund-Nasen-Schutz tragen. Patient und Angehörige sind entsprechend aufzuklären und auf eine vermehrte Händehygiene hinzuweisen. Für das medizinische Personal und das Reinigungspersonal gilt hygienische Händedesinfektion vor jedem Betreten und beim Verlassen des Zimmers. Bei jeder Manipulation am Patienten müssen Schutzkittel angelegt werden, welche im Zimmer verbleiben. Weiters müssen bei jedem direkten Patientenkontakt oder Kontakt mit infektiösem Material Einmalhandschuhe angelegt, die Hände nach deren Ablegen desinfiziert werden. Krankenhausakte und Verlegungsbericht müssen mit ESBL-Vermerk versehen werden. Verlegungen in ESBL-freie Einrichtungen sind untersagt.

Wie ist die Verbreitung in Österreich?

W. Graninger: Die ESBL-Inzidenzen auf Intensiveinheiten und Normalstationen sind weltweit steigend. Auch im ambulanten Bereich ist ESBL mittlerweile ein relevantes Problem. Risikofaktoren sind lange Spitalsaufenthalte, Aufenthalte auf einer Intensivstation, schwere Grunderkrankung, Intubation, Harnwegs- oder Gefäßkatheterisation und Antibiotikagabe, besonders von Cephalosporinen der dritten oder vierten Generation. Die Verbreitung von ESBL ist international unterschiedlich. In Frankreich, Italien und Portugal beträgt die Prävalenz 20–30%, in Skandinavien, Spanien, den Niederlanden und Deutschland ist sie deutlich niedriger. Österreich liegt mit 5–10% im europäischen Mittelfeld.

Wir danken für das Gespräch!

Unser Interviewpartner: Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger, Leiter der Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin I, AKH Wien

Weitere Informationen über Hygienerichtlinien der Abteilung für Krankenhaushygiene (Leitung: Univ.-Prof. Dr. W. Koller): http://www.meduniwien.ac.at/krankenhaushygiene