Motto des heurigen Symposiums: Antibiotika Strategien 08 der ABS Plattform war Fieber. In zahlreichen hochkarätigen Vorträgen wurde Fieber als Krankheit aber auch als Symptom diskutiert. Ab wann spricht man von Fieber, wie soll ich es messen, welche Diagnostik ist sinnvoll- das sind nur einige der behandelten Topics. Einer der Vorträge beschäftigte sich mit dem Nicht-infektiösen Fieber und ist im folgenden Artikel dargestellt.


Einleitung:

Die Definition ab welcher Körpertemperatur von Fieber gesprochen werden kann ist mehr oder weniger willkürlich. Die gemessene Temperatur hängt von der Art der Messung und vor allem vom Ort der Messung ab. Verschiedene Messungen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen können gewählt werden. Die Achselhöhle-Messung hat den Vorteil einer geringen Streuung, die Messung im Ohr hat den Vorteil sehr schnell und hygienisch zu sein. Die orale Messung hat die größte Streubreite, die rektale Messung wird wiederum nur bei Kindern durchgeführt. Ein Fiebergrenzpunkt könnte 38,4°C sein, unabhängig womit gemessen. Dieser Wert ist international in vielen Richtlinien als Standart angegeben, obwohl ein Messort dort nicht erwähnt wird.

Das nicht-infektiöse Fieber

Nicht infektiöse entzündliche Erkrankungen sind in Europa und Japan nach neueren Studien die häufigste Ursache für Fieber unklarer Genese (FUO). Warum das so ist, ist unklar. So kann im Moment nicht entschieden werden, warum diese Erkrankungen heute häufiger diagnostiziert werden, oder ob sie tatsächlich zunehmen. Der Begriff Fieber unklarer Genese wird im klinischen Alltag sehr freizügig und wenig klar definiert verwendet. Die erste breit akzeptierte Definition für das klassischen Fiebers unklarer Genese stammt von Petersdorf und Beeson aus dem Jahr 1961:
• Die Krankheit dauert mindestens 3 Wochen an
• In diesem Zeitraum wurden mehrmals Temperaturen über 38°C gemessen
• mindestens eine Woche Durchuntersuchung in einem Krankenhaus hat nicht zu einer Diagnose geführt

1991 wurde von Durack und Street der letzte Punkt da hingehend verändert, dass drei adäquate ambulante Untersuchungen oder 3 Tage im Krankenhaus nicht zur Diagnosestellung geführt haben. Diese Definition wurde aber niemals ernsthaft evaluiert und hat eher zu einer weiteren Verwirrung beigetragen.

Heute wird das FUO in vier Gruppen unterteilt:
• Klassisches Fieber unklarer Genese,
• nosokomiales Fieber unklarer Genese,
• neutropenisches Fieber unklarer Genese
• HIV assoziiertes Fieber unklarer Genese

Hauptursachen für FUO

Die Hauptursachen für das klassische Fieber unklarer Genese können in 4 Kategorien aufteilt werden:
1. Infektionserkrankungen,
2. entzündliche nicht infektiöse Erkrankungen (Autoimmunerkrankung),
3. maligne Erkrankungen
4. andere Ursachen.

Die entzündlichen nicht infektiösen Erkrankungen (Autoimmunerkrankungen) gehören in neueren Studien zu den häufigsten Ursachen des FUO. Sie sind nicht immer leicht von Infektionserkrankungen abzugrenzen, was besonders hinsichtlich therapeutischer Konsequenzen von enormer Bedeutung sein kann. Zu den entzündlichen nicht-infektiösen Erkrankungen gehören:

1. Bindegewebserkrankung: hier sind das adulte Stillsyndrom und der systemische Lupus erythematodes die häufigsten Diagnosen.
2. Vaskulitiden: am häufigsten die Riesenzellenarteriitis mit der Arteriitis temporalis, besonders für Menschen über 60 Jahre mit FUO.
3. granulomatöse Erkrankungen: Die häufigsten nicht infektiologischen Ursachen für eine granulomatöse Erkrankung sind die Sarkoidose und der Morbus Crohn, die beide mit Fieber einher gehen können.

Bei älteren Patienten mit FUO und beschleunigter Blutsenkungsreaktion ist die Riesenzellenarteriitis (z.B. Arteriitis temporalis) die häufigste Ursache für FUO. Daher sollte diese Diagnose immer bis hin zur Arteriitis temporalis Biopsie (oder zumindest zur Farbkodierter Duplexsonographie der Temporalarterien durch einen erfahrenen Untersucher) verfolgt werden.
Maligne Erkrankungen sind ebenfalls eine wichtige Ursache des FUOs (Tab. 4). Am häufigsten sind hämatologische Malignome wie Non Hodgkin-Lymphome, Hodgkin-Lymphome und Leukämien, die ohne Verzögerung einer Therapie zugeführt werden sollten.

Konsequenzen:
Fieber unklarer Genese ist nach wie vor eine klinische Herausforderung und bedarf einer intensiven medizinischen Ursachenanalyse. Am häufigsten werden in Europa entzündliche nicht infektiöse Erkrankungen als Ursache für das FUO gefunden. Hämatologische maligne Erkrankungen sollten schnell diagnostiziert werden, da eine zeitliche Verzögerung der Diagnosestellung mit einer schlechteren Prognose verbunden ist.

Fazit

Fieber bedeutet nicht automatisch Infektion und somit Verabreichung eines Antibiotikums!

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann
Universitätsklinik für innere Medizin
Medizinische Universität Wien