Jeden Tag sterben in Europa 40 Frauen an Gebärmutterhalskrebs. Humane Papillomaviren (HPV) sind ein kausaler Faktor für diese Erkrankung: Sie können in 99,7% der Fälle nachgewiesen werden und sind auch für einen Großteil der Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs und andere von HPV verursachte Erkrankungen und deren Vorstufen verantwortlich.

Zweithäufigste Todesursache für junge Frauen
Das Zervixkarzinom stellt nach dem Mammakarzinom die zweithäufigste Todesursache bei jungen Frauen in Europa dar. „Wir vermuten, dass jedes Jahr 33.000 neue Fälle diagnostiziert werden“, sagte PD Dr. Monika Hampl, Oberärztin an der Frauenklinik/Universitätsklinikum Heidelberg, am 18. International Congress on Anti Cancer Treatment (ICACT) Anfang Februar in Paris. Diese 33.000 Fälle stehen an der Spitze einer Pyramide mit HPV-assoziierten Erkrankungen, deren Basis
• 250.000 Fälle an neu diagnostizierten Kondylomen (Genitalwarzen),
• 554.000 geringgradige intraepitheliale Läsionen der Zervix und
• ein unbekanntes Vielfaches davon an asymptomatischen HPV-Infektionen bilden (Abb. 1).

Viele geringgradige intraepitheliale Läsionen der Zervix (CIN 1) bilden sich spontan zurück. Etwa 10–20% entwickeln sich weiter zu höhergradigen Läsionen (CIN 2/3). Sie machen rund 163.000 Fälle in Europa aus. Werden die se Läsionen nicht behandelt, können sie sich zu Gebärmutterhalskrebs entwickeln. „In der chirurgischen Therapie stehen uns zwar mehrere Methoden der Konisation, wie die Laser- oder Cold-knife-Konisation, zur Verfügung“, so Hampl. „Da es sich aber hauptsächlich um junge Frauen handelt, bedeutet dieser Eingriff fast immer ein höheres Risiko für Gewebeeinrisse während der Schwangerschaft, Fehlgeburten und zu früh einsetzende Wehen.“ Die Prävention höhergradiger Läsionen erspart dadurch einerseits vielen Frauen Angst, Schmerzen und Komplikationen während Operation und Schwangerschaft, andererseits dem Gesundheitssystem ein großes Ausmaß an Kosten.

Klinisches Bild
Das klinische Bild genitaler HPV-Infektionen und daraus resultierender maligner Entartungen ist jedoch ein vielfältiges und nicht nur auf das Zervixkarzinom und seine Vorstufen beschränkt. Früher selten auftretende Erkrankungen wie maligne Tumoren der Vagina oder Klitoris kommen einerseits immer häufiger, andererseits bei immer jüngeren Frauen vor. „An der Frauenklinik Heidelberg ist es keine Seltenheit, dass 18-bis 20-jährige Frauen mit HPV-assoziierten Genitaltumoren zu uns kommen“, berichtete Hampl. „Diese führen manchmal sogar zu einer vollständigen Verstümmelung der Vulva. Was das für eine Frau bedeutet, die am Beginn ihres Sexuallebens und ihrer Familienplanung steht, kann man sich kaum vorstellen.“ Vulva- und Vaginalkarzinome sind wesentlich seltener und machen etwa 2.000 Fälle pro Jahr aus, Tendenz aber auch bei jüngeren Frauen stark steigend. „Die Literatur zeigt, dass die Zahl an Vulva- und Vaginalkarzinomen in den letzten 20 Jahren um den Faktor 400 gestiegen ist“, warnt Hampl. „An unserer Klinik gingen wir auch deshalb der Frage nach, welche HPV-Typen Ursache für hochgradige vulväre und vaginale Läsionen sind.“ Insgesamt inkludierte die Heidelberger Studie, deren Ergebnisse letztes Jahr in „Obstetrics and Gynaecology“ publiziert wurden, 194 Proben. Die Festlegung der HPV-Subtypen erfolgte mittels DNA-Extraktion und HPV-Testung. Von 183 hochgradigen vulvären und vaginalen Läsionen (VIN 2/3, VaIN 2/3) waren 92% HPV-positiv. „Am öftesten fanden wir HPV 16 vor, und zwar bei 79 Prozent der Fälle“, so Hampl. Der HPV-Subtyp 18 machte im Vergleich zu den zervikalen Läsionen nur einen geringen Anteil aus (3%), HPV 33 hatte hingegen eine vergleichsweise hohe Prävalenz (11%). Wertet man die Ergebnisse hinsichtlich des Alters aus, so wird offensichtlich, dass in erster Linie jüngere Frauen mit HPV infiziert sind. Das Durchschnittsalter der HPV-positiven Frauen mit VIN 2/3 betrug 46 Jahre, das der HPV-negativen Frauen 55 Jahre. Bei VaIN 2/3 betrug das Durchschnittsalter der HPV-positiven Frauen 48 Jahre, das der HPV-negativen Frauen 65 Jahre. Hampl zur Verteilung der HPV-Typen: „Vaginale intraepitheliale Läsionen kommen generell selten vor, sind dann aber so gut wie immer auf HPV 16 zurückzuführen.“

Einfluss von HPV auf klinische Fälle
Der seit letztem Jahr in Europa verfügbare HPV-Impfstoff Gardasil® ist gegen die vier HPV-Subtypen 6, 11, 16 und 18 wirksam. Die Hochrisikotypen 16 und 18 sind für 75% aller Zervixkarzinome verantwortlich, 6 und 11 für 90% aller Kondylome. Hampl und ihr Team wollten erausfinden, mit welchem HP-Virus jene Zervixkarzinome, Vulva- und Vaginalkarzinome, Präkanzerosen und Kondylome assoziiert sind, die jährlich in Europa neu diagnostiziert werden. Die im Vierfachimpfstoff enthaltenen HPVTypen verursachen rund 75% der Zervixkarzinome und 82% der Vulva- und Vaginalkarzinome. „Die niedriggradigen Zervixläsionen zeigen eine höhere Vielfalt an HPV-Typen und können auch mit jenen assoziiert sein, die man nur sehr selten sieht“, berichtete Hampl. Hier machen HPV 6, 11, 16 und 18 etwa 50% der Fälle aus. Den 90%igen Anteil an HPV-6- und -11-assoziierten Kondylomen, wie er in internationalen epidemiologischen Studien angegeben wird, spiegelten auch die europäischen Zahlen aus Hampls Studie wider. „Die Zahl von 225.000 neu diagnostizierten Fällen ist aber nur eine Schätzung“, gab Hampl zu bedenken, „die tatsächliche Zahl dürfte um einiges höher sein.“ Viele junge Frauen empfänden es nicht nur als peinlich, deswegen einen Arzt aufzusuchen, sie würden auch in der Beziehung mit dem Partner sehr an den Genitalwarzen leiden. „Hinzu kommt, dass die Warzen, insbesondere Flachwarzen, oft lange Zeit nicht diagnostiziert und Symptome wie Juckreiz und Dyspareunie antifungal behandelt werden“, so Hampl. „Es ist wichtig, bei der Kolposkopie Essigsäure anzuwenden, weil sich die Flachwarzen oft nur so zeigen.“

HPV & Psyche
Dass auch aufgrund der psychischen Komponente der Fokus bei HPV auf der Prävention liegen muss, betonte Dr. Michèle Lachowsky von der Abteilung für psychosomatische Gynäkologie an der Bichat-Universitätsklinik in Paris. „HPVassoziierte Diagnosen verursachen nicht nur die Angst vor Operationen und Krebs, sondern berühren die Frauen auch im Verständnis ihrer Sexualität und Weiblichkeit.“ Hinzu komme die Schuldfrage, sowohl bei der Frau als auch beim Mann. „Wenn eine Erkrankung von einem Virus verursacht wird, das man durch sexuelle Kontakte erwirbt, ist das nur allzu verständlich“, meinte Lachowsky. Wie das Mammakarzinom symbolisiert auch das Zervixkarzinom eine Verletzung der Weiblichkeit. Lachowsky: „Wir dürfen als Ärzte nicht vergessen, den Frauen Zeit zum Betrauern dieser Verletzung zu gewähren.“

Bericht: Mag. (FH) Silvia Hecher, MSc

Quelle: Symposium von Sanofi Pasteur MSD, 18. International Congress on Anti Cancer Treatment (ICACT), 6.–9. Februar 2007, Paris