Weltweit kam es in den letzten Jahrzehnten zu breit gefächerten Resistenzen epidemiologisch wichtiger Erreger, vor allem aufgrund inadäquater antibiotischer Therapie. Dem geänderten Resistenzspektrum angepasste Substanzen wie Tigecyclin sind auch bei schweren Infektionen mit Problemkeimen wirksam.

Empfehlungen bei H.p.-Infektion

„Man kann davon ausgehen, dass etwa die Hälfte der Weltbevölkerung mit Helicobacter pylori infiziert ist“, betonte Univ.-Prof. Dr. Alexander M. Hirschl, Abteilung für Klinische Mikrobiologie des Klinischen Instituts für Hygiene und medizinische Mikrobiologie, AKH Wien. In Österreich beträgt die Infektionsrate 10–30%. 500 Millionen Menschen sind weltweit manifest an einer H.p.-Infektion erkrankt. Die Frage, ob alle Menschen getestet und im positiven Fall behandelt werden sollen, verneinte Hirschl, da weder Impfungen noch geeignete Therapieoptionen für eine solche breite Anwendung zur Verfügung stehen.
Durch Punktmutationen kommt es zunehmend zu erworbenen Resistenzen gegenüber Makroliden und Metronidazolen. Hohe Verschreibungsraten einzelner Substanzen in bestimmten Ländern stehen in direktem Zusammenhang mit ausgeprägter Resistenz.

Clarithromycinresistenzen bewirken laut einer Metaanalyse signifikante klinische Konsequenzen infolge einer Reduktion der Therapieeffizienz um durchschnittlich 56%, und zwar unabhängig von den anderen Partnern in der Tripeltherapie und der Behandlungsdauer. Metronidazolresistenzen sind generell häufiger (30–40% in den meisten Industrieländern) als Resistenzen gegen Makrolide, jedoch mit geringeren Auswirkungen, wie eine Metaanalyse zeigte. Chinolone verzeichneten in den letzten Jahren einen erheblichen Resistenzanstieg bis zu 30%. Amoxicillin und Tetrazykline weisen niedrige Raten auf, ohne bisher dokumentierte Resistenzen verblieb einzig Wismut.
Der 3. Maastricht-Konferenz zufolge sollte eine clarithromycinbasierte Tripeltherapie als initiale Behandlung zur Anwendung kommen, wenn die Prävalenz der Clarithromycinresistenz <15–20% liegt; bei höheren Raten wird die Quadrupeltherapie (PPI, Wismut, orales Tetrazyklin und Metronidazol) empfohlen. Viele Studien und Metaanalysen haben klar gezeigt, dass eine 14-tägige Therapie effektiver ist als eine 7-tägige. Als Rezidivtherapie der ersten Wahl gilt laut Maastricht-Kriterien die Quadrupeltherapie.

Die Tuberkulose lebt

„Ungefähr ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Mycobacterium tuberculosis infiziert, und die WHO zählt an die 9 Millionen Erkrankungsfälle jährlich“, führte Univ.-Prof. Dr. Stefan Winkler, Wiener Univ.-Klinik, Innere Medizin I, den Mythos der „vergessenen Tuberkulose“ ad absurdum. In den meisten europäischen Ländern nimmt die Tuberkulose allerdings ab, so auch in Österreich, wo jedes Jahr durchschnittlich 8% weniger Tb-Fälle registriert werden.
Multi-drug-Resistenzen (MDR), d.h. Resistenzen gegen Rifampicin und Isoniazid, haben in hohem Ausmaß abgenommen. Der wichtigste Faktor der MDR-Entstehung ist die inkomplette oder inadäquate Behandlung (z.B. Patienten nehmen nur eine Substanz ein, Einnahme wird nicht kontrolliert, Prävention mit INH trotz fehlender Indikation).
MDR-Fälle, die ein großes therapeutisches Problem darstellen, finden sich in unserer unmittelbaren Nachbarschaft, besonders in den baltischen Staaten. „Bis zu 14% aller neuen Tb-Infektionen sind Infektionen mit diesen multiresistenten Keimen“, so Winkler. „Bei vorbehandelten Patienten machen Resistenzen gegenüber Isoniazid und Rifampicin bis zu 50% aus, d.h., man muss zu Reservemitteln greifen, die unter Umständen deutlich toxischer sind.“ In Österreich fanden sich 2005 13 MDR-Stämme, wobei nur einer dieser Stämme bei einem Österreicher isoliert wurde, die anderen wurden aus Hochinzidenzländern importiert.

XDR(extensively drug resistant)-Stämme sind nicht nur gegen Isoniazid und Rifampicin resistent, sondern auch gegen mindestens drei Klassen von „Second-Line-Tuberkulostatika“. „Das Problem dabei ist, dass sie praktisch unbehandelbar sind.“ Bei einem Ausbruch in Südafrika starben 52 von 53 Patienten in relativ kurzer Zeit. Diese Stämme wurden ebenso in den USA, Litauen und Südkorea isoliert.
Auch Resistenzen gegenüber Chinolonen, die inzwischen wichtige Reservesubstanzen sind, steigen infolge des weit verbreiteten und oft unkritischen Gebrauchs der Substanzgruppe bei Atemwegsinfektionen deutlich an.

Neue Bedrohung durch ESBL

Im Bereich der gramnegativen Enterobakterien (E. coli, Klebsiella und Enterobacter) treten bedingt durch übermäßigen Cephalosporin-Einsatz vermehrt ESBL(„Extended-Spectrum Betalaktamasen“)-Bildner auf, die gegen Cephalosporine der dritten Generation resistent sind.
Weltweit finden sich steigende ESBL-Inzidenzen auf Intensiveinheiten und Normalstationen. Auch im ambulanten Bereich ist ESBL mittlerweile ein globales Problem, besonders in Europa und Israel. Enterobacter hat die höchste ESBL-Rate, gefolgt von Klebsiella und E. coli. Prof. Dr. David Weber, University of North Carolina, erläuterte die Risikofaktoren: „Je länger der Spitalsaufenthalt, desto höher das Risiko. Lehrkrankenhäuser und größere Spitäler sind mehr gefährdet als kleinere.“ Aufenthalt auf einer Intensivstation, schwere Grunderkrankung, Intubation, Harnwegs- oder Gefäßkatheterisation und Antibiotikagabe, besonders von Cephalosporinen der dritten oder vierten Generation, zählen weiters zu den Risikofaktoren.
„Alle Resistenzen sind lokal, und für die Behandlung müssen Sie die Resistenzsituation in Ihrem Spital kennen“, betonte Weber. „Nicht nur für ESBL-Bildner, sondern auch für MRSA, VRE und andere resistente Keime.“

E. coli, Klebsiella und Enterobacter sind häufige Ursachen von Spitalsinfektionen: „20% der Pneumonien und >30% der HWIs gehen auf einen dieser drei Keime zurück.“ 20–25% der Infektionen auf ICUs in Europa haben einen dieser Erreger als Ursache. Bei Infektionen mit ESBL-Bildnern gestaltet sich der Spitalsaufenthalt um ca. ein Drittel länger, die Kosten verdoppeln sich und Mortalitätsraten sind wegen des nicht indizierten anfänglichen Einsatzes von Cephalosporinen der dritten Generation fast zweimal so hoch.
Zur initialen Therapie von komplizierten intraabdominellen Infektionen sowie von komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen empfiehlt Weber, in Spitälern mit hohen ESBL-Raten vor Eintreffen des mikrobiologischen Befundes entsprechende Substanzen wie Tigecyclin einzusetzen, die gegen ESBL-Bildner wirksam sind. „Tigecyclin ist exzellent für grampositive Cocci, MRSA, Vancomycin-resistente Enterokokken und gramnegative Stäbchen“, so Weber. „Es wirkt gegen 92–100% der E.-coli- und Klebsiellastämme, egal ob sie ESBL-Bildner sind oder nicht.“
In der Behandlung komplizierter Haut- und Weichteilinfektionen war Tigecyclin der Kombination Vancomycin/Aztreonam ebenbürtig, in der Therapie komplizierter intraabdomineller Infektionen Imipenem/Cilastatin (Abb.).

Maßnahmen gegen MRSA

Die MRSA-Prävalenz im Krankenhaus ist von 8–10% auf mittlerweile 25% angestiegen. „Beherrschen lässt sich die Ausbreitung nur durch die Beschränkung übermäßiger Antibiotikagabe sowie durch Hygienemaßnahmen“, erklärte Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger, Wiener Univ.-Klinik, Innere Medizin I. Dennoch steigt die Inzidenz europaweit an, wiewohl es in Österreich gelungen ist, eine Senkung zu erreichen. Neu eingeführt in den Kampf gegen MRSA sind Glykopeptide, Chinolon, Tigecyclin und Daptomycin.
Auch im ambulanten Bereich wurde MRSA registriert, wobei die Patienten im Schnitt deutlich jünger sind als die hospitalisierten; ca (community-acquired) MRSA erzeugt in erster Linie Hautinfektionen sowie Osteomyelitis, selten Pneumonie, Purpura fulminans und nekrotisierende Fasziitis. Graninger: „Die empirische Therapie muss daher entsprechend umgestellt werden.“ Der Experte rät, mit Betalaktamen sparsam zu sein. „Die Betalaktame sind treibende Kraft für ESBL, aber auch für MRSA. Man soll sich bemühen, nicht jedem Patienten dasselbe zu geben.“

Bericht: Dr. Judith Moser

Quelle: 37. Jahrestagung der ÖGIM, Satellitensymposium „Resistente Keime – gibt es Licht am Ende des Tunnels?“, unterstützt von Wyeth-Lederle Pharma GmbH, 30. September 2006, Baden