Mitte der 1990er Jahre erfolgte bei der historischen World AIDS Conference in Vancouver der revolutionäre Schritt in der Therapie der HIV-Infektion: Mit der Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) wurde die HIV-Infektion von einer schicksalhaft meist tödlich verlaufenden zu einer erfolgreich behandelbaren Infektionskrankheit. Seit dieser Zeit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass wir sowohl als Allgemeinmediziner als auch als Fachärzte vollkommen beschwerdefreie HIV-positive Patienten betreuen.

Von Ende der 80er bis Mitte der 90er Jahre des 20. Jahrhunderts erhielten HIV-infizierte Patienten lediglich einzelne antiviral wirksame Medikamente (Monotherapie oder antiretrovirale Therapie/ART), die nach einigen Monaten aufgrund von Resistenzentwicklungen ihre Wirkung verloren. Schon Anfang der 1990er Jahre kam man zur Erkenntnis, dass die HIV-Infektion mit Einzelsubstanzen nur unbefriedigend behandelt werden kann. In Anlehnung an die Therapie der Tuberkulose kam man zum Schluss, dass nur eine Kombination (Kombinationstherapie oder hochaktive antiretrovirale Therapie/HAART) von 3 oder 4 Medikamenten erfolgreich sein kann. Durch diese Kombination verschiedener Substanzen kann die Virusvermehrung im Körper eines Patienten nahezu vollkommen unterbunden werden. Ein Wirkungsverlust durch Resistenzentwicklung der Viren ist, wie es bei der Monotherapie die Regel war, somit bei optimaler Einnahme der Medikamente nahezu ausgeschlossen. Das Immunsystem des Patienten kann dadurch nicht nur stabilisiert, sondern sogar regeneriert werden. Der Patient erkrankt somit nicht mehr an opportunistischen Infektionen, das Auftreten der Immunschwächekrankheit AIDS wird somit verhindert. Aus diesem Grund, und aufgrund der anhaltenden Zahl an Neuinfektionen steigt die Wahrscheinlichkeit, einem HIV-positiven Patienten auch in der nicht spezialisierten Praxis zu begegnen.

Bedauerlicherweise gibt es bei HIV-positiven Patienten immer noch bestimmte Schwierigkeiten und Berührungsängste, die dazu führen, dass so mancher niedergelassene Mediziner sich nicht oder nur sehr ungern mit HIV-positiven Patienten beschäftigt. Zunächst besteht verständlicherweise oft ein gewisses Informationsdefizit. Das Wissen um die HIV-Infektion und deren Therapie ist inzwischen immens angewachsen und hochspezifisch geworden. Weiters ist der administrative Aufwand bei HIV-Patienten, ähnlich wie bei anderen komplexen Erkrankungen, zum Teil recht hoch, die Honorierung durch die Krankenkassen vergleichsweise gering. In den Augen mancher Kollegen handelt es sich außerdem bei HIV-Positiven um „unerwünschte“ Patienten wie Drogenabhängige oder Homosexuelle. Dazu kommen die Angst vor eigener Ansteckung, mögliche Probleme mit Mitarbeitern, die Arbeitsüberlastung (HIV-Patienten sind manchmal zeitaufwändig) und das Gefühl der eigenen Inkompetenz. Um die notwendige Adhärenz (Therapietreue) beim Patienten zu fördern, ist oft ein über das durchschnittliche Ausmaß hinausgehender intensiver Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich. All diese Faktoren lassen Kollegen immer wieder vor HIV-positiven Patienten zurückschrecken.

Nachweis einer HIV-Infektion – der HIV-Antikörpertest

Die ersten Unsicherheiten beginnen sehr oft schon bei der richtigen Durchführung eines HIV-AK-Tests. Die Vorgangsweise zur Durchführung eines HIV---AK-Tests ist im Bundesgesetzblatt vom -23. September 1994 geregelt. Alle Ärzte, Krankenhäuser und Institute, die HIV-AK-Tests durchführen, haben sich an die-se Vorschriften zu halten.

§5 dieses auch als „AIDS-Gesetz“ bezeichneten Gesetzes besagt Folgendes: Ist die Durchführung eines HIV-Tests vom Behandlungsvertrag nicht gedeckt, ist eine gesonderte Zustimmung der betreffenden Person einzuholen. Vor Einholung dieser Zustimmung ist sie eingehend über den Zweck des HIV-Tests und die Tragweite eines positiven Befundes, über die Arten der Infektionsmöglichkeiten mit HIV sowie die Verhaltensregeln zur Vermeidung einer solchen Infektion zu informieren.

Richtige Vorgangsweise
in der Praxis

Internationale Organisationen kritisieren immer wieder, dass die in Österreich durchgeführten HIV-Tests sehr oft an falschen Patientengruppen durchgeführt werden: Nicht der ältere, meist nicht mehr sexuell aktive und in oft stabilen Beziehungen lebende Patient sollte regelmäßig getestet werden, wie das im Rahmen von Operationen unablässig von Krankenhäusern von uns Niedergelassenen gefordert wird, sondern der junge, sexuell aktive Patient mit wechselnden Partnern.

Es ist also sinnvoll, den HIV-AK-Test jüngeren Patienten im Rahmen von Vorsorge- und/oder Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen anzubieten. Vor der Blutabnahme müssen mit dem Patienten offene Fragen zum Test (Testsicherheit, diagnostisches Fenster) und zur HIV-Infektion selbst (Übertragung, Safer Sex) besprochen und dessen Einverständnis zum Test eingeholt werden. Aufgrund der jahrelangen guten Präventionskampagnen der AIDS-Hilfen und der Medienpräsenz von HIV sind oft wirklich nur mehr einzelne Detailfragen zu klären. Daher kann man dieses Aufklärungsgespräch oft in relativ kurzer Zeit abwickeln.

Im Labor wird nun die abgenommene Blutprobe einem ELISA-Test (Screening-Test) unterzogen. Ist dieser negativ, erhält der Patient – unter Beachtung des 12-wöchigen diagnostischen Fensters – ein negatives Testergebnis.

Ist dieser allerdings positiv, werden mit der gleichen Blutprobe mindestens zwei Bestätigungstests durchgeführt, von denen einer – laut Gesetz – ein Westernblot-Test sein muss. Sind diese beiden Tests auch positiv, ist das positive Testergebnis gesichert und muss dem Patienten durch den Arzt im Rahmen einer eingehenden persönlichen Aufklärung und Beratung, welche neuerlich die Arten der Infektionsmöglichkeiten sowie die Verhaltensmaßregeln zu deren Vermeidung umfassen muss, mitgeteilt werden. Die eingehende persönliche Aufklärung und Beratung ist schriftlich zu dokumentieren. Um eine mögliche Verwechslung bereits bei der Blutabnahme oder im Labor auszuschließen, ist nun eine weitere Blutabnahme vorgeschrieben, die denselben Prozeduren unterzogen wird wie die erste Blutprobe.

Extrem wichtig ist die Beachtung des diagnostischen Fensters. Da die AK-Produktion im menschlichen Körper eine gewisse Zeit benötigt, sind HIV-AK frühestens nach 4–6 Wochen nachweisbar. Nach allerspätestens 12 Wochen ist ein HIV-AK-Test aussagekräftig.

Bei besonderen Indikationen (Schutz des Partners nach einem Risiko oder nach beruflicher Exposition oder im Blutspendewesen) ist auch ein direkter Virusnachweis sinnvoll. Mittels der sogenannten Polymerase-Chain-Reaction (PCR, = Polymerasekettenreaktion) sind bereits nach 2 Wochen geringste Viruskonzentrationen im Blut nachweisbar. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt im raschen Ergebnis (spätestens nach 2 Wochen), der Nachteil im hohen Preis. Er sollte daher allerdings ausschließlich dem Spezialisten vorbehalten sein.
Hochaktive antiretrovirale
Therapie (HAART)

In Europa gelten zurzeit folgende Kriterien zur Einleitung einer HIV-Therapie (Empfehlungen der EACS – European AIDS Clinical Society, www.eacs.eu):

1.
Patient ist an AIDS erkrankt und/oder
2.
die CD4-Zellzahl ist permanent unter 350 Zellen/µl und/oder
3.
die Viruslast (PCR) ist bei Patienten mit CD4-Zellen zwischen 350 und 500 Zellen/µl dauerhaft über 100.000 copies/ml.

Seit Anfang dieses Jahres stehen durch die Neuzulassung von zwei neuen insgesamt sechs Substanzgruppen zur Behandlung der HIV-Infektion zur Verfügung, die untereinander kombiniert werden:
1.
nukleoside reverse Transkriptasehemmer (NRTI)
2.
nicht nukleoside reverse Transkriptasehemmer (NNRTI)
3. Proteaseinhibitoren (PI)
4. Fusionsinhibitoren
5. CCR5-Inhibitoren
6. Integraseinhibitoren.

Das Therapieziel jeder erfolgreichen hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) ist unbestritten das Drücken der Viruslast (viral load) unter die Nachweisgrenze von 40 oder 50 copies/ml.
Die Initiierung und/oder Adaptierung (Umstellung von Medikamenten) einer antiretroviralen Therapie ist aufgrund der Komplexität der Therapien, der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Medikamente und auch wegen der Kassensituation in der nicht spezialisierten Praxis wenig sinnvoll.

Nebenwirkungen wie Lipodys¬trophie und erhöhte Blutfette

Wie bereits erwähnt, wurde durch die Einführung der HAART Mitte der 1990er Jahre die Sterblichkeit durch HIV nahezu gegen null gedrückt. Das führt dazu, dass wir es seither bei HIV-positiven Patienten nicht mehr mit schwerkranken Patienten zu tun haben, welche nach Jahren oft mit dem Tod kämpfen, sondern mit chronisch Kranken mit all ihren Problemen.

Eines dieser Probleme stellen die Nebenwirkungen der antiviralen Substanzen dar. Oft schon beim ersten Kontakt mit einem langjährig therapierten HIV-positiven Patienten fällt die ungewöhnliche Fettverteilung auf. Diese als Lipodystrophie bezeichnete Problematik wurde in erster Linie durch die lange Einnahme von heute meist nicht mehr in Gebrauch stehenden nukleosiden reversen Transkriptasehemmern (AZT=Retrovir®, d4T=Zerit®) durch eine Schädigung der Mitochondrien in den Fettzellen ausgelöst. Typisch für eine HAART-bedingte Lipodystrophie sind der Fettverlust (Lipatrophie) im Bereich von Armen, Beinen und im Gesicht sowie eine Fettakkumulation (Lipohypertrophie) im Bereich des viszeralen Fettes und im Nacken (Stiernacken). Patienten mit derart veränderten Körpern leiden natürlich nicht nur durch die unschöne Körperveränderung selbst, sondern auch durch die soziale Stigmatisierung, die die Lipodystrophie auslöst: Sie sind in eingeweihten Kreisen als HIV-Positive geoutet. Umso gravierender ist dieses Problem, da uns bisher keine effektive Therapie zur Verfügung steht. Lediglich der Fettverlust im Gesicht kann durch plastische Verfahren, durch Einspritzen von volumsaufbauenden Substanzen, gemindert werden. Dem Fettverlust an den Extremitäten und der Fettakkumulation im Abdomen stehen wir hilflos gegenüber. Obwohl diese Patienten schwerkrank aussehen, sind sie es nicht und die HIV-Therapie ist virologisch betrachtet erfolgreich.

Parallel zur Lipodystrophie, oft aber auch ohne diese, können die Blutfette HAART-bedingt dramatisch ansteigen. Diese müssen wie bei HIV-Negativen diätetisch und oft auch medikamentös behandelt werden.
Zu Beginn einer HIV-Therapie kann es zu Durchfall, Übelkeit und Schwindel kommen. Diese Nebenwirkungen der Anfangsphase managt in der Regel allerdings ohnehin der therapieeinstellende HIV-Therapeut.

Wechselwirkungen

Antivirale Medikamente können bei gleichzeitiger Verabreichung bestimmter anderer Substanzen metabolisch bedingt entweder selbst ansteigen oder abfallen oder die Konzentration der anderen Substanzen beeinflussen. Dies kann zu einem Wirkungsverlust oder zu einer toxischen Reaktion führen. Besondere Vorsicht sollte man walten lassen, wenn antivirale Substanzen mit Protonenpumpeninhibitoren (manche Substanzen benötigen das saure Milieu im Magen zur Resorption), bestimmten Antibiotika (Clarithromycin) und Statinen (Simvastatin kontraindiziert) kombiniert werden. Das Wechselwirkungstool des Ordinationsprogramms oder ein kurzer Anruf beim HIV-Behandler kann in diesen Fällen sehr hilfreich sein.

Impfungen wie die jährliche
Grippeimpfung empfohlen

Prinzipiell sollte jeder HIV-positive Patient wie jeder andere Patient auch alle in Österreich empfohlenen Impfungen erhalten. Alle Totimpfstoffe sind vollkommen unproblematisch.

Es ist lediglich bei stark immungeschwächten Patienten mit CD4-Werten <200 Zellen/µl zu beachten, dass der Impfschutz nicht ausreichend sein könnte. Die alljährliche Grippeimpfung wird für HIV-positive Patienten dringend empfohlen.

An HIV denken!

Es ist sicherlich nicht erforderlich, dass jeder niedergelassene Haus- oder Facharzt ein HIV-Spezialist sein muss. Jeder Niedergelassene sollte aber daran denken, dass die „schwere Grippe“ eines Thailandurlaubers eine akute HIV-Infektion sein könnte oder dass es bei der jungen Schwangeren vielleicht doch einmal sinnvoll wäre, einen HIV-Test zu veranlassen.

Autor: Dr. Horst Schalk
Arzt für Allgemeinmedizin
HIV Schwerpunktpraxis
Zimmermannplatz 1
1090 Wien