Probiotika werden im gynäkologischen Bereich zunehmend zur Behandlung vaginaler Dysbiosen angewandt. Nicht nur durch lokale Applikation kann eine Verbesserung des Scheidenmilieus erreicht werden, sondern auch durch orale Einnahme. Über die Hintergründe der Therapie berichteten Experten bei der gemeinsamen Tagung von OEGGG und BGGF in München.

Zielsysteme jenseits des Darms

„Bei Probiotika handelt es sich laut Definition der WHO um lebensfähige Bakterien, die in genügender Menge aufgenommen gesundheitsfördernde Wirkungen entfalten“, erläuterte Hon.-Prof. Dr. Frank M. Unger, Department für Pharmazeutische Technologie und Biopharmazie der Universität Wien. Die Wirkungsweisen von Probiotika umfassen verschiedene Mechanismen:

- Bildung von Milchsäure (Absenkung des pH; schwach saures Milieu ist ungünstig für die meisten unerwünschten Keime) und von niedermolekularen Fettsäuren, z.B. Buttersäure (essenzieller Nährstoff für die Zellen der Darmmukosa)
- Bildung von Bakteriozinen und antibiotikaartigen Substanzen
- Bildung von Wasserstoffperoxid (Desinfektion)

Die probiotischen Keime selbst sind an niedrige pH-Werte angepasst, die Säurebildung spielt eine wichtige Rolle. Unger: „Sie inhibiert die Entstehung krebsfördernder Komponenten wie der 7-α- Dehydroxylase, die bei niedrigem pH inaktiv ist.“ Probiotika-Überdosierungen sind so gut wie unbekannt. Die Anwendung von Probiotika in der Medizin basiert zum Teil auf einer profunden Datenlage, zum Teil auf empirischen Säulen. Gut untermauert ist der Einsatz bei verschiedenen Indikationen in der Kinderheilkunde: als Infektionsprophylaxe bei Frühgeborenen sowie Säuglingen in Tagesheimen und bei Rotavirus-Diarrhoe. Die Schreizeiten von Babys mit Koliken werden durch Laktobacillus reuteri gegenüber der Standardtherapie um 75% verkürzt, wie die Studie von Savino et al ergab. Gastroenterologische Indikationen sind die Regenerierung der Darmflora nach Antibiotikatherapie, Reizdarmsyndrom, Colitis ulcerosa und Kolonkarzinom-Prophylaxe. Zahnfleischbluten und Parodontitis können durch die Gabe von Laktobacillus reuteri als Kaugummi oder Lutschtablette hintangehalten werden. Die Anwendung in der allgemeinen Infektionsprophylaxe, besonders zur Prävention der Reisediarrhoe, ist gut evidenzgestützt. In der Gynäkologie trifft dies nur zum Teil zu. Seit langem werden Milchsäurebakterien in Vaginalkapseln zur Qualitätsverbesserung der Scheidenflora verabreicht, neueste Anwendungen sind orale Formulierungen. „Hier handelt es sich hauptsächlich um Erfahrungswerte, es gibt kaum Studien, die den modernen Anforderungen genügen“, so Unger.

Aspekte der Galenik

„Die Wirksamkeit der Probiotika ist auf jene Organismen beschränkt, die lebensfähig an den Wirkort kommen“, erklärte Univ.-Prof. Mag. pharm. Dr. Helmut Viernstein, Department für Pharmazeutische Technologie und Biopharmazie der Universität Wien. Die Galenik spielt daher bei der Verabreichung eine wesentliche Rolle. Probiotika stehen in flüssigen, halbfesten und trockenen Zubereitungsformen zur Verfügung. Eingeschränkte Haltbarkeit bei flüssigen und dispersen Formen macht eine Kühlkette notwendig. „Es findet sich eine starke Abhängigkeit der Überlebensrate von der Temperatur.“ 108 bis 1011 lebensfähige Bakterien pro Verzehreinheit fanden Viernstein und sein Team in den in Österreich auf dem Markt befindlichen Joghurts, was einer ausreichenden Menge entspricht. Allerdings bildet der Magensaft eine natürliche Barriere. „Es gibt stammspezifisch unterschiedliche Sensitivitäten der Laktobazillen gegenüber niedrigen pH-Werten.“ Diese Aspekte müssen bei der Auswahl der Stämme berücksichtigt werden. Trockenzubereitungen (Granulate, Tabletten) weisen demgegenüber eine Reihe von Vorteilen auf: „Es wird eine ausreichende Lagerstabilität bei Raumtemperatur gewährleistet.“ In Kapseln lassen sich hohe Bakteriendosen einbringen und mit anderen Wirkstoffen kombinieren, der Überzug bietet Schutz gegen Umwelteinflüsse, aber auch gegen Magen- und Gallensäure. Innerhalb der Formulierung muss jedoch ein Wasseraktivitätswert von 0,1–0,3 garantiert sein, damit die Bakterien lebensfähig bleiben. Viernstein wies auf die Wichtigkeit der Tatsache hin, dass innerhalb der Bakteriengruppen zwischen den Stämmen unterschieden werden muss: „Wenn die Wirksamkeit eines Stammes belegt wurde, lässt das keinen Schluss auf die ganze Gruppe zu.“

Daten zum oralen Applikationsweg

Die normale vaginale Flora zeigt ein deutliches Überwiegen von Laktobazillen. Im Gegensatz dazu ist die bakterielle Vaginose durch eine Fehlbesiedlung mit anaeroben und aeroben Keimen auf Kosten der physiologischen Laktobazillenflora charakterisiert. „Publikationen aus den letzten Jahren zeigen, dass die Darmflora sehr wohl Einfluss auf das vaginale Milieu hat“, berichtete Univ.-Prof. Dr. Herbert Kiss, Univ.-Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Wien. Erstmals wurde 2003 nachgewiesen, dass eine orale Zufuhr von Laktobazillen eine Veränderung der vaginalen Flora nach sich zieht. Andere Untersuchungen belegten eine Besiedelung der Vagina über den Darm und die direkte Korrelation zwischen einer Eubiose im Rektum und einer niedrigen Prävalenz bakterieller Vaginosen. Kiss: „Wie dies genau funktioniert, ist noch nicht völlig klar.“ Kiss und seine Kollegen führten eine placebokontrollierte, prospektive Untersuchung durch, in deren Rahmen der Einfluss oraler Laktobazillen (L. rhamnosus und L. reuteri) auf die Vaginalflora postmenopausaler Frauen geprüft wurde. 72 Frauen mit einem Nugent-Score 4–6 und einem Reinheitsgrad 2 (für postmenopausale Verhältnisse typischer Laktobazillenverlust) wurden eingeschlossen. Sie nahmen über zwei Wochen entweder Laktobazillen oder Placebo ein. Nach diesem Zeitraum wurde wieder eine Abstrichkontrolle durchgeführt, der primäre Endpunkt war die Veränderung des Nugent-Scores. „Beim Abstrich nach zwei Wochen konnte man eine signifikante Verbesserung in der Studiengruppe sehen“, so Kiss. „Der Nugent-Score verbesserte sich bei 18 Frauen, im Kontrollkollektiv nur bei drei.“ Beispielsweise nach Infektionen oder zur Infektprophylaxe könnte die orale Verabreichung daher eine nützliche Unterstützung zum Aufbau der normalen Scheidenflora darstellen. „Die urogenitale Gesundheit wird vor allem bei postmenopausalen Frauen durch Laktobazillen deutlich verbessert“, so Kiss. „Vaginale Infektionen lassen sich ebenso vermindern wie Harnwegsinfekte.“

Vorteil in der topischen Therapie

Obwohl Laktobazillen zur Verbesserung des Scheidenmilieus schon lange lokal appliziert werden, gab es bis vor kurzem keine wissenschaftlichen Studien zur Wirksamkeit. Dr. Ljubomir Petricevic, Wien, berichtete von einer eigenen Untersuchung, die den Effekt einer topischen Verabreichung von Laktobazillen nach antibiotischer Therapie evaluierte. Nichtschwangere Frauen zwischen 18 und 45 Jahren, die keine Hormontherapie verwendeten und keine weiteren Infektionen (Fungi, Trichomonaden etc.) aufwiesen, wurden eingeschlossen. Ein Nugent-Score von 7–10 war Bedingung für die Aufnahme in die Studie. Petricevic: „Die Patientinnen erhielten nach einer antibiotischen Therapie über sieben Tage randomisiert entweder eine vaginale Therapie mit L. rhamnosus oder keine therapeutische Intervention.“ Nach vier Wochen wurden Kontrollabstriche durchgeführt.
Die präliminären Ergebnisse legen nahe, dass die Anwendung von Laktobazillen die Vaginalflora günstig beeinflusst. „Es fanden sich in der Studiengruppe deutlich häufiger Verbesserungen des Nugent-Scores“, berichtete Petricevic. Um einen signifikanten Vorteil der probiotischen Therapie herauszuarbeiten, ist allerdings noch weitere Evidenz notwendig.

Bericht: Dr. Judith Moser

Quelle: Gemeinsame Tagung der Bayerischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde e. V. und der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Sitzung „Probiotika in der Frauenheilkunde“, 8. Juni 2007, München

5. September 2007