Im tropischen Afrika, in Indien, Sri Lanka und vielen Teilen des Fernen Ostens sowie im Amazonasgebiet findet die Malariaübertragung ganzjährig statt – sowohl am Land als auch in den Städten. Geschützt in diesen Hochrisikogebieten ist nur, wer sich richtig verhält und konsequente Chemoprophylaxe betreibt, betont Tropenexperte und Infektiologe Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger im Gespräch mit Jatros Infektiologie.

Herr Professor Graninger, wie häufig ist die Malaria?
W. Graninger: Weltweit treten jährlich rund 300 bis 500 Millionen klinische Malariafälle auf, mehr als 90 Prozent davon im tropischen Afrika. Die Zahl der Malariatodesfälle liegt bei bis zu drei Millionen jährlich. In Österreich sind jährlich zirka 100 gemeldete Fälle zu verzeichnen, einige wenige davon mit Todesfolge, weil die Gefährlichkeit der Erkrankung noch immer verkannt wird. Praktisch alle importierten Malariafälle beruhen auf einer fehlenden oder schlampig eingenommenen Prophylaxe. Paradebeispiel ist ein Afrika-Urlauber, der sagt: „Ich war schon 15-mal in Kenia, es ist nie was passiert.“ Der 16. Aufenthalt war dann sein letzter. Wenige Tage nach der Rückkehr verstirbt er genau an jener Erkrankung, gegen die er glaubte immun zu sein.

Was ist das Tückische an Malaria?
W. Graninger: Malaria ist noch immer die gefährlichste parasitäre Erkrankung beim Menschen. Die Erreger werden über die weibliche Anopheles-Mücke, die vor allem in der Dämmerung sticht, übertragen. Die Plasmodien gelangen nach dem Stich in die Leber, wo sie sich zwar vermehren, sich aber klinisch stumm verhalten. Erst wenn die Erythrozyten befallen und zerstört werden, tritt die Erkrankung in Erscheinung. Das gemeinsame Symptom aller Malariaerkrankungen ist Fieber über 38 Grad. Klinischer Verlauf und Prognose sind abhängig von der Art des Erregers. Die Malaria tropica, ausgelöst durch Plasmodium falciparum, ist lebensbedrohlich, weil innerhalb kürzester Zeit eine so hohe Parasitendichte erreicht werden kann, dass nach Ausbruch der Erkrankung bei einem gerade noch gesunden Patienten schon im nächsten Moment lebenswichtige Organe versagen. Das ist das Tückische an der Malaria.

Wie sind die Überlebenschancen des Patienten bei rechtzeitiger Diagnose?
W. Graninger: Wird der Patient innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn richtig behandelt, besteht eine hundertprozentige Überlebenschance. Mit jedem Tag, den man zuwartet, sinkt die Überlebenschance. Unbehandelt endet die Malaria tropica bei Mitteleuropäern in einem hohen Prozentsatz tödlich. Anders ist die Situation bei Bewohnern von Malariagebieten. Dort ist die Malaria eine Kinderkrankheit mit tödlichem Ausgang in vielen Fällen. Die überlebenden Kinder sind als Erwachsene semiimmun. Ohne potenziell tödliche Komplikationen verlaufen die Malaria tertiana und quartana, ausgelöst durch Plasmodium vivax und orale bzw. Plasmodium malariae.

Wie wird die Malaria diagnostiziert?
W. Graninger: Mit der nötigen Erfahrung und unter Verfügbarkeit eines Mikroskops kann die Diagnose einer Malaria einfach, sicher und rasch gestellt werden. Die Erreger können direkt im Blut nachgewiesen werden. Hierzu bedient man sich entweder der Methode des „dicken Tropfens“ oder eines Blutausstrichs, beides mit Giemsa-Färbung. Der dicke Tropfen hat eine deutlich höhere Sensitivität als der Ausstrich. Der Ausstrich hingegen lässt eine sichere Speziesdifferenzierung zu, da die Zellmorphologie damit erhalten bleibt. Wichtig zu wissen ist, dass bei aktueller Erkrankung Plasmodien im Blut nicht nur im Fieberanstieg nachzuweisen sind. Der Nachweis im fieberfreien Intervall ist nur schwieriger, weil die Parasitendichte geringer ist.

Welchen Stellenwert haben Ihrer Meinung nach Schnelltests?
W. Graninger: Malariaschnelltests sind geeignet für eine orientierende Erstdiagnose bei Verdacht auf Malaria tropica, wenn kein Mikroskop verfügbar ist. Ein Ersatz für das Mikroskop sind Schnelltests aber keinesfalls. Sie gehören in die ärztliche Hand und sind zur Selbstdiagnose nur eingeschränkt geeignet. Außerdem sind Schnelltests teuer und anfällig gegenüber Außeneinflüssen. Der Teststreifen kann beispielsweise feucht werden und liefert dann falsche Ergebnisse. Mit dem Test nachgewiesen werden Antikörper gegen ein Protein aus Plasmodium falciparum. Neuerdings gibt es auch einen Test, der eine Unterscheidung zwischen Plasmodium vivax und falciparum ermöglicht.

Welche Vorbeugemaßnahmen kommen in Betracht?
W. Graninger: Generell stützt sich die Prävention auf zwei Maßnahmen: die Expositionsprophylaxe und die Chemoprophylaxe. Die Expositionsprophylaxe umfasst alle Maßnahmen, die den Stich der Anopheles-Mücke verhindern. Empfohlen werden das Tragen heller und hautbedeckender Kleidung sowie das Einreiben unbedeckter Hautstellen mit Repellentien. Man soll sich abends in klimatisierten Räumen aufhalten sowie in Zimmern mit Drahtgittern vor Tür und Fensteröffnungen und unter imprägnierten Moskitonetzen schlafen. Die Effektivität solcher Maßnahmen ist, wie in Studien dokumentiert werden konnte, erstaunlich hoch, erfordert aber freilich Disziplin. Bei kurzen Aufenthalten in Regionen mit niedrigem Risiko können Tropenkundige mit der Expositionsprophylaxe auskommen. Wer jedoch in ärmellosen T-Shirts und kurzen Hosen abends im Freien Bier trinken möchte, sollte keinesfalls auf eine medikamentöse Prophylaxe verzichten.

Wie ist der aktuelle Stand der Chemoprophylaxe?
W. Graninger: Es stehen heute unterschiedliche Mittel zur Verfügung, die wirksam und gut verträglich sind. Mit Chloroquin kommt man im Wesentlichen nur mehr in Mittelamerika aus. Für alle anderen Reiseziele wird heute die Kombination Atovaquon/Proguanil propagiert. Doch auch ältere Medikamente wie Mefloquin oder Doxycyclin
sind immer noch einsetzbar. Da die Malariaprophylaxe insgesamt kompliziert ist, sollte vor Antritt einer Reise in ein gefährdetes Gebiet immer ein Reisemediziner kontaktiert werden. Wichtiger Punkt in der ärztlichen Entscheidung ist neben dem Reiseziel auch die reisende Person selbst. Die Frage ist, handelt es sich um einen erfahrenen Tropenbesucher oder um einen Touristen, der uneingeschränkt seinen Urlaub genießen will.

Wie stehen Sie zur Stand-by-Therapie?
W. Graninger: Von Stand-by-Therapie spricht man bei Einnahme einer therapeutischen Dosis eines Malariamittels,
die bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen wird. Sie kommt in Betracht bei kurzfristiger Exposition, bei Reisen in Regionen mit niedriger Malariainzidenz und Unverträglichkeit einer Chemoprophylaxe. Sie sollte, wenn überhaupt, nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe darstellen. Generell ist sie kein Ersatz für eine ordentliche Prophylaxe.

Stichwort Impfung – ist eine solche in Sicht oder gibt es auch andere Ansätze, um die Malaria besser in den
Griff zu bekommen?
W. Graninger: Impfung ist keine in Sicht und wird es nach meiner persönlichen Einschätzung auch in fernerer Zukunft keine geben. Ein mir sinnvoll erscheinender Ansatz wäre die Eindämmung der Mückenplage durch Einschränkung der Brutgebiete. Sinnvoll erschiene mir auch eine verstärkte Information und Aufklärung. Man könnte beispielsweise allen Menschen, die in ein Malariagebiet reisen, am Flughafen oder in den Flugzeugen ein Informationsblatt in die Hand drücken, um all jenen, die kein Malariamittel im Gepäck haben, noch eine letzte Chance zum Umdenken zu geben. Schließlich stehen in allen Zielländern zumindest die älteren, aber durchaus wirksamen Präparate günstig zur Verfügung. Außerdem würde eine solche Maßnahme auf längere Sicht sicher dazu beitragen, dass die Malaria von der Bevölkerung endlich als potenziell tödliche Erkrankung wahrgenommen wird.

Wir danken für das Gespräch!

Das Interview führte Dr. Anita Kreilhuber
Unser Interviewpartner: Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger, Leiter der Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, AKH Wien

Quelle: Jatros Infektiologie 1/07