Wann soll mit einer HAART (hochaktiven antiretroviralen Therapie) begonnen werden?

Die für den Krankheitsverlauf von HIV/AIDS entscheidenden Faktoren sind nicht nur durch die Virusmenge im Blut (virus load) definiert.
Die Ergebnisse der Messung von HIV-Partikeln im Blut zur Vorhersage des Krankheitsverlaufes haben Wissenschaftler jetzt in Frage gestellt. Aktuelle Studien legen nahe, dass die Quantifizierung der Virenbelastung ein viel weniger zuverlässiges Verfahren zur Prognose des Verlustes der entscheidenden CD4-positiven T-Zellen ist, als man bisher vermutet hat. Diese Forschungsergebnisse könnten, falls weitere Studien zu ähnlichen Resultaten führen, zu neuen Richtlinien bezüglich des Zeitpunktes führen, an dem eine Behandlung begonnen wird.
Die Prognose und die Einschätzung des Verlaufs der Infektion ist für die Behandlung von HIV-Patienten von entscheidender Bedeutung. Dabei geht es primär um die Entscheidung, wann mit der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) begonnen wird.

Wann mit HAART begonnen wird ist die entscheidende Frage in der HIV-Therapie.

Die Indikation für die antiretrovirale Therapie steht auf drei Säulen: auf Klinik, CD4-Zellen und Viruslast. Sie sind die wichtigsten Entscheidungshilfen bei der Frage, ob eine Behandlung begonnen werden soll oder noch gewartet werden kann. Grundsätzlich könnte man sagen, je kränker der Patient, je niedriger die CD4-Zellen und je höher die Viruslast, desto höher ist das AIDS-Risiko und umso dringlicher die Therapieindikation.

Davon, jeden Patienten mit einer Viruslast über 10.000 Kopien/ml zu behandeln, unabhängig von den CD4-Zellen, wie es noch 1997 in den US-Guidelines allgemein empfohlen wurde, ist längst Teil vergangener Therapiekonzepte.
Die Frage ist nur, wie das neue Dogma, HAART einsetzen, aber nur wenn es Sinn macht, in die Praxis umgesetzt werden soll. Einig sind sich die internationalen Empfehlungen, dass alle symptomatischen Patienten und Patienten mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl behandelt werden müssen. Doch bei asymptomatischen Patienten oberhalb von 200 CD4-Zellen/µl herrscht kaum ein echter Konsens und die neuesten Studienergebnisse scheinen zu bestätigen, dass vor Allem der bisherige Hauptindikator Virusmenge nicht unbedingt ausschlaggebend ist. In Ermangelung randomisierter Studien stützen sich alle Empfehlungen auf Kohortenstudien, Metaanalysen und die Auswertung großer Datenbanken. Diese Daten sind jedoch problematisch, weil sie oft wesentliche Aspekte wie Compliance oder mögliche Vorbehandlungen nicht erfassen und sehr heterogene Patientenpopulationen betreffen. Folglich können sie unterschiedlich interpretiert werden. Derartige Leitlinien können nur Anhaltspunkte sein. Entschieden werden muss individuell und dabei kann je nach Gesamtbiild früher , denkbar ist aber auch später, angefangen werden!

Doch wie hoch ist das individuelle Risiko tatsächlich?

Für einen 25jährigen Patienten mit 100 CD4-Zellen/μl und einer Viruslast von 100.000 Kopien/ml liegt das Risiko an AIDS innerhalb von sechs Monaten zu erkranken bei ungefähr 10 %; Im Vergleich dazu besteht für einen 55jährigen Patienten ein ähnlich hohes Risiko schon bei 150 CD4-Zellen/μl und einer Viruslast von 30.000 Kopien/ml.
Wichtig ist auch, dass man nicht nur die absoluten CD4-Zellen betrachtet, sondern auch die prozentualen Werte. Gerade bei hohen CD4-Zellen und noch vermeintlich gutem Immunstatus sind die relativen CD4-Werte der wichtigste Parameter, um das AIDS-Risiko vorauszusagen. In einer Studie war das Progressionsrisiko für Patienten mit mehr als 350 CD4-Zellen/μl, um das Vierfache erhöht wenn die CD4-Zellen unter 17 % der gesamten TH-Zell Population ausmachten.


Die Grenze von 350 CD4-Zellen/µl ist derzeit in vielen Leitlinien die Schwelle, oberhalb der meist ein Abwarten empfohlen wird. In der MACS Kohortenstudie entwickelte kein einziger Patient mit mehr als 350 CD4-Zellen/µl und einer Viruslast von weniger als 60.000 Kopien/ml innerhalb eines Jahres eine AIDS-Erkrankung. Bei Patienten mit mehr als 350 CD4-Zellen/µl wurden die Empfehlungen aus den USA und Deutschland im Jahr 2004 noch einmal um geringe Werte verschoben. Bei einer Viruslast von weniger als 50.000 Kopien/ml wird in beiden Leitlinien der Therapiebeginn hinausgezögert- er ist bei einer hohen Viruslast noch zu erwägen, wird aber keineswegs mehr uneingeschränkt empfohlen. Die Britischen Guidelines empfehlen auch in ihrer neuesten Auflage, den Beginn zu verschieben.

HAART ermöglicht vielen Menschen heute das Leben mit HIV

Unbestritten bleibt die Tatsache, dass HAART Millionen Menschen das Leben gerettet hat. Die häufig auftretenden starken Nebenwirkungen führen jedoch dazu, dass mit ihrem Einsatz erst begonnen wird, wenn es unbedingt erforderlich ist. Wie bereits erwähnt, weisen die bestehenden Behandlungsrichtlinien Mediziner an, für die Bestimmung dieses Zeitpunktes die Virenbelastung zu ermitteln. Nimmt die Anzahl weißer Blutkörperchen im Körper ab, verliert der Körper die Fähigkeit die Infektion zu bekämpfen. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von krankheitsbedingten Komplikationen erhöht sich. In der Theorie gehen Wissenschaftler davon aus, dass je größer die Virenbelastung ist, desto schneller auch der Verlust der CD4-Zellen stattfindet. Die aktuelle Studie ergab, dass die Virenbelastung nur rund fünf Prozent der Abweichung von einer Person zu der anderen beim Ausmaß des Verlustes an CD4-Zellen erklären kann. Daraus folgt, dass die Zerstörung dieser Zellen nicht als einfache Folge der im Blut vorhandenen Virusmenge angesehen werden kann. Vielmehr deutet sich an, dass die für den Krankheitsverlauf entscheidenden Faktoren komplexer sind.

Dazu dürfte auch der Schaden gehören, den das Virus direkt im Immunsystem anrichten kann. Der leitende Wissenschaftler Benigno Rodriguez erklärte, dass die Ergebnisse dieser Studie umfangreiche Auswirkungen auf das Verständnis haben können, wie HIV eine Erkrankung verursacht und wie in der Folge die Behandlung der Patienten zu gestalten sein wird. Die Forscher bedienten sich eines ausgeklügelten statistischen Modellverfahrens zur Feststellung der Virenbelastung und des Verlustes von CD4-Zellen bei mehr als 2.800 HIV-Patienten, die nicht behandelt wurden.

Autor: Dr. M. Wejbora