Anfang September diesen Jahres fanden unter der wissenschaftlichen Leitung von Univ. Prof. DDr. Wolfgang Graninger die Salzburger Infektionsgespräche im Schloss Landskron statt.
Neben den Hauptvorträgen konnten auch in mehreren Workshops verschiedene brisante infektiologische Themen diskutiert werden.


Workshop: Diabetische Fußinfektion
Privatdozent Dirk Stengl berichtet über die Ergebnisse der Arbeitsgruppe Diabetische Fußinfektion. Es wurde hingewiesen, dass das diabetische Fußsyndrom Hauptursache für die stationäre Aufnahme bei Diabetikern ist, und dass zwei von drei Amputierten in Österreich Diabetiker sind. Jede fünfte Amputation wird nicht überlebt. Weiters hin wurde gezeigt, dass Amputation auch ein Hauptfaktor für verminderte Lebensqualität bei Patienten darstellt und noch vor Schlaganfall und Erblindung gewertet wird. Es wurde darauf hingewiesen, dass das diabetische Fußsyndrom eine interdisziplinäre Herausforderung ist und das Zusammenwirken mehrere Spezialitäten erfordert. Grundpfeiler der sogenannten konservativen Therapie ist die optimale Blutzuckereinstellung, obwohl der wirkliche Wert auf die Entwicklung von Amputation nicht genau bekannt ist. Wichtig sind feuchte Wundverbände (eine trockene Wunde ist eine tote Wunde!) und die Entlastung durch orthopädische Schuhversorgung. Es wurde auch auf die Vakuumverbände eingegangen und hingewiesen, dass die Wirkung bisher noch nicht bewiesen werden konnte. Es wurde auch auf das Dilemma der Diagnostik eingegangen, beispielsweise die Probe to Bone Diagnose führte zu 10% falsch positiven Ergebnissen, während dessen MRI in 10% zu falschen negativen Ergebnissen führte. Weiters wurde erwähnt, dass es für die antimikrobielle Therapie im Rahmen von diabetischen Fußinfektionen es keine randomisierten Studien gibt, die etwa einen wirklichen Benefit dieser Maßnahme für die Patienten beweisen. Einer der wichtigsten Punkte ist die Verhinderung der Entstehung eines diabetischen Fußes.

Workshop: Resistenzlage in Österreich
Als nächstes berichtete Prof. Mittermayer über die Resistenzlage in Österreich. Er berichtete EARSS-Daten und wies darauf hin, dass nur invasive Infektionen überwacht werden. Penicillin-resistente Pneumokokken- auch mit neuer CLSI Klassifikation sind derzeit kein Resistenzproblem in Österreich. Bei Makroliden finden wir eine etwa mittelhohe Resistenz mit derzeit 12% nachdem es vor einigen Jahren zu einem doch beträchtlichen Peeak gekommen war. MRSA liegt stabil bei etwa 9%. Problematisch sind vor allem E. coli: die Fluorchinolone-Resistenz beispielsweise lag 2001 noch 7%, 2007 stieg sie auf 26%. Betreffend Drittgenerationscephalosporinen (nicht nur ESBL) stieg die Resistenz von einem Stamm im Jahr 2001 auf 9% im Jahr 2007. Es wurde auf den massiven Anstieg des Ciprofloxacinverbrauch ab dem Jahr 2001 hingewiesen- in diesem Jahr wurde die Substanz patentfrei, und gleichzeitig auch auf das Problem der hohen Verabreichung von oralen Drittgenerationscephalosporinen hingewiesen. Für den Veterinärbereich wurde diskutiert, dass es nach der Einführung von Enofloxacin in der Geflügelzucht zu einem massiven Anstieg von Chinolonresistenz beim Campylobacter verzeichnet wurde. Allerdings wurde gleichzeitig auch auf die steigende Fluorchinoloneresistenz bei Neisseria gonorrhoe hingewiesen, das sicherlich kein veterinärmedizinisches Problem darstellt.
In einem weiteren Referat wurde die doch einzigartige Situation in Innsbruck dargestellt, wo die Fluorchinolon und ESBL-Resistenzen aber auch VRE deutlich höher liegen im Vergleich zu anderen Spitälern Österreichs. Es konnte in einer Studie bei Neugeborenen gezeigt werden, dass in einem Drittel der Familien bereits resistenter Keime zirkulieren und anscheinend diese Keime bereits in der Community acquiriert wurden.
Es wurden Maßnahmen diskutiert, wie man diesen Resistenzen gegenüber treten kann. Einerseits wurden regulative Maßnahmen diskutiert, die aber rasch verworfen wurden wie beispielsweise eine verbrauchsabhängige Chinolonsteuer. Wichtig sei Information, Medienkampagnen und es wurde auf den Antibiotika-Awareness Day hingewiesen.

Workshop: Neurochirurgie und Neurologie
Ein Thema des Workshops war die postoperative Infektion in der Neurochirurgie. Es wurde berichtet, dass eine geringe Zahl von Keimen für einen großen Teil der Infektionen verantwortlich ist. Es wurde auf das Problem der aseptischen Meningitis versus bakterielle Meningitis hingewiesen und betont, dass die einzige sichere Untersuchung zur Klarstellung der bakteriellen Meningitis der Keimnachweis ist. Denn weder MRT noch CCT helfen der Diagnose der postoperativen Meningitis, geben aber Aufschluss über die Möglichkeit einer Lumbalpunktion. Die antibiotische Therapie ist inital immer empirisch und richtet sich nach den lokalen Besonderheiten. Die Antibiotikaprophylaxe wird in der Neurochirurgie immer noch kontrovers beurteilt. Es wurde auf eine Studie aus dem Jahre 1984 verwiesen, bei der in der Plazebagruppe in 3.5% Infektionen auftraten in Vergleich zu 0.5% in der Antibiotikagruppe.
Ein weiteres Thema waren die Hirnabszesse. Die Inzidenz wurde mit 1-3 pro 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben. Die Inkubationszeit kann von 1-2 Wochen nach einer Infektion bis Monate bis Jahre nach einem Unfall auftreten. Die Diagnostik mit MRi, MR-Spektroskopie und PET liefern wichtige Informationen bereits vor einem neurochirurgischen Eingriff. Die Liquorgewinnung und das Blutbild sind nur bedingt verwertbar. Erreger sind meistens aerob und anaerobe Mischflora. Die Therapie kann in Ausnahmefällen rein konservativ erfolgen, aber meistens besteht sie aus einer Kombination von Antibiotikatherapie, Drainage und Abszess-Exstirbation; wenn möglich sollte die Sanierung des Ausgangsherdes angestrebt werden. Die Dauer der Therapie war Thema einer ausführlichen Diskussion: Ein Zeitraum von 6 Wochen und 3 Monaten, vielleicht noch länger wurde postuliert. Problematisch ist, dass es keinen Parameter gibt, mit dem man die Therapie steuern kann.
In weiterer Folge wurden auch die neuen Antiinfektiva in der Neurochirurgie diskutiert. Einer der wichtigsten Punkte ist natürlich die Liquorgängigkeit, meist fehlen aber Zulassungsdaten für ZNS-Infektionen. Es wurde hingewiesen, dass randomisierte, kontrollierte Studien notwendig wären. Prof. Schmutzhardt berichtete über einen silber-imprägnierten EVD-Katheter, der zu einer signifikanten Abnahme kultur-positiver Katheter assoziierter Ventrikulitis führte.

Workshop: Betalaktame
Prof. Graninger berichtete über die Ergebnisse des Workshops ‚Brauchen wir noch Betalaktame’. Es wurde die Penicillinallergie beleuchtet, die sehr häufig im Klinikalltag auftritt, wobei sicherlich unterschieden werden muss, ob es sich nur um einen Ausschlag oder beispielsweise ein Larynxödem oder anaphylaktischen Schock handelt. Bei morbiliformen Ausschlag kann jedes Antibiotikum verabreicht werden, in anderen Fällen ist größte Vorsicht anzuwenden und es sollte auf andere Antibiotika umgestiegen werden. Die Kreuzresistenz von Penicillin zu Carbapenemen beträgt etwa 10%, gegenüber Cephalosporinen etwa 7-5%. Keine Kreuzresistenz zu Penicillin wird für Aztreonam beschrieben. In weiterer Folge wurden die Cephalosporine behandelt, die unterschiedlichen Gruppen beleuchtet und deren Stärken und Schwächen diskutiert. Es wurden auch die neuen Cephalosporinen wie Ceftobiprol oder Ceftarolin vorgestellt, die auch über eine Wirkung bei MRSA verfügen.
Ein weiteres Referat handelte die Carbapeneme ab. Es wurde auch der seit kurzem verfügbare neue Vertreter der Klasse, das Doripenem vorgestellt. Dieses Substanz soll bei schweren Infektionen auch im Rahmen einer 4-stunden Verabreichung verwendet werden können. Es wurde auf die bessere Wirkung auf P. aeruginosa hingewiesen.
Prof. Guggenbichler verwies auf die Wichtigkeit der Betalaktame im Bereich der Pädiatrie. Allerdings konnte er zeigen, dass die Resorptionsrate sehr unterschiedlich sein kann, abhängig vom Lebensalter, aber auch beispielsweise ob Fieber vorliegt (bei Fieber kommt es zu einer dramatisch schlechteren Resorption von Antibiotika). Weiterhin ist eine Dosiserhöhung oftmals nicht sinnvoll, da der Darm vor allem bei kleineren Kindern oder bei Neugeborenen eine limitierte Resorptionsrate hat. Es wurde betont, dass bei der Meningitis zur Vermeidung von plötzlicher Zytokinfreisetzung mit einer einschleichenden Penicillintherapie begonnen werden sollte. Das Penicillin ist auch heute noch das Mittel der Wahl bei der Menigokokkenmeningitis. Es wurde auch in weiterer Folge die Thematik Kortison bei Meningitis diskutiert, wobei es ganz Unterschiede bei den verschiedenen Keimen gibt. Es konnte gezeigt werden, dass bei Haemophilus influenzae eine frühzeitige Dexametasongabe zu einer Verminderung der Komplikationen führt. Ähnliches konnte bei Erwachsenen auch für Pneumokokken gezeigt werden, allerdings nicht für Meningokokken. Daher gibt es derzeit die Empfehlungen bei Verdacht auf Meningokokken kein Cortison einzusetzen- nur wenn der hochgradige Verdacht auf Pneumokokken vorliegt kann Cortison vor der ersten Antibiotikagabe verabreicht werden. . In einem weiteren Referat wurde die Preisentwicklung der Antibiotika beleuchtet und hervorgehoben, dass noch vor Jahren Antibiotika etwa 25% des Arzneimittelbudgets ausgemacht haben. Dieser Wert ist aber in den letzten Jahren deutlich gesunken auf etwa 15%, Tendenz weiter sinkend. Durch die Einführung von Generika sind natürlich manche Antibiotika sehr billig geworden- Beispiel Ceftriaxon, die Tagesdosis kostet etwa 1Euro pro Tag. Diese Entwicklung führt zur vermehrten Verwendung und erleichtert die Entstehung von ESBL. Es wurde diskutiert, dass Ceftriaxon bei Neugeborenen nicht zulässig ist und Cefotaxim ganz einfach durch seine Pharmakokinetik besser geeignet zur Therapie schwerer Infektionskrankheiten ist. Interessant in diesem Zusammenhang ist, dass sich der Preis für Penicillin G in den letzten Jahren ziemlich konstant hält und beispielsweise schon höher ist als für Ceftriaxon. Einer der größten Kostenverursacher sind die Carbapeneme. Allerdings wird sich das auch in nächster Zeit ändern, da beispielsweise Meropenem generisch wird was Auswirkungen auf den Preis haben wird.

Quelle: Symposiumsbericht von Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann von den Salzburger Infektionsgesprächen am 5.-6.9.2008 in Schloss Landskron, Salzburg