Die Suszeptibilität gegenüber gewissen Infektionen ist bei Diabetikern unbestritten höher als in der Allgemeinbevölkerung, was unter anderem auf eine typische Beeinträchtigung bestimmter Immunmechanismen zurückzuführen ist. Für eine erfolgreiche Diagnostik und Therapie müssen einige Prinzipien Beachtung finden.

Änderung des Keimspektrums

Nur sehr wenige vergleichende Studien beschäftigen sich mit der Frage, ob Infekte bei Diabetikern häufiger auftreten als bei Stoffwechselgesunden. „Es existieren einige Hinweise, dass spezifische Infektionen häufiger sind und schwerer verlaufen, und dass das Keimspektrum anders ist“, berichtete Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss, Univ.-Klinik für allgemeine Innere Medizin, Klinische Infektiologie, Immunologie und Tropenmedizin, Medizinische Universität Innsbruck.
Im Rahmen der Diabetes-typischen „Immune-hyporesponsiveness“ besteht eine verminderte Aktivität der Leukozyten und Monozyten mit Reduktion von Chemotaxis, Phagozytose und oxidativem Burst. Opsonisierung von Bakterien und Komplementfunktion sind ebenso gestört wie die Zytokinresponse. „Aus diesen Veränderungen resultiert ein bestimmtes Keimspektrum“, erklärte Weiss. „Bekapselte Bakterien wie Pneumokokken, Hämophilus, Klebsiellen finden sich besonders häufig, aber auch Staphylokokkus aureus, Pseudomonas und Candida.“

Als weitere Gründe für die spezifische Infektanfälligkeit des Diabetikers gelten
- fortgeschrittenes Alter
- Begleiterkrankungen
- Gewebshypoxie (schlechte Immunzellrekrutierung, Unterschreiten des Temperaturoptimums des Immunsystems)
- chronische Kolonisierung der Schleimhäute
- hohe Keimanflutung bei Fehlen von Warnsignalen (Polyneuropathie)

Eine Induktion proapoptotisch wirksamer Gene durch hohe Blutglukosespiegel als Grundlage von Wundheilungsstörungen wurde 2006 von Al-Mashat et al beschrieben. Weiss: „Kolonisation und Wundheilungsstörung bedingen, dass das Risiko für postoperative Wundinfektionen beim Diabetiker um den Faktor 2,8x höher ist als beim Nicht-Diabetiker.“ Die Stoffwechsellage spielt dabei die ausschlaggebende Rolle: Auch Nicht-Diabetiker weisen bei Bestehen einer postoperativen Hyperglykämie eine Risikoverdopplung auf.

Erhöhtes Mortalitätsrisiko durch CAP

Zu den bei Diabetikern gehäuft auftretenden Erkrankungen zählen charakteristischerweise Mykosen. Candidainfektionen können oberflächlich (oropharyngeal, Ösophagitis, Intertrigo, Onychomykose) oder schwer verlaufen. „Das sind Infektionen, die man sonst nur von hoch immunsupprimierten Patienten kennt“, so Weiss.
Zusätzlich zur Schwächung der Immunfunktion (die Abwehr von Pilzen verläuft hauptsächlich über Neutrophile Granulozyten) kommt es zur Bildung von Glukose-induzierbaren Proteinen in C. albicans, die Homologien zu Komplementrezeptoren aufweisen. „Dadurch kann Candida bei gleichzeitiger Hemmung der Phagozytose an Epithelien anhaften.“ Auch Rhizopus-Spezies werden vermehrt gefunden, da sie Keton-Reduktasen produzieren und in einem hochglykämischen Umfeld gut gedeihen.

Im Zusammenhang mit Pneumonien ist das Mortalitätsrisiko bei Diabetikern generell um 30% erhöht. Ambulant erworbene Pneumonien (community-acquired pneumonia, CAP) gehen normalerweise von Pneumokokken (40-70%), S. aureus und H. influenzae aus, bei Diabetikern aber vorrangig von S. aureus und gramnegativen Erregern. Tuberkulose findet sich vergleichsweise häufiger. „Die Patienten weisen ein erhöhtes Risiko auf, an Infektionen mit Pneumokokken sowie im Rahmen von Influenzaepidemien zu versterben“, erläuterte Weiss.
„Therapeutisch soll man als empirische Therapie auf keinen Fall Tetrazykline oder Makrolide geben“, riet der Experte. „Die Substanzen erfassen gramnegative Erreger nicht und zeigen nur eine schlechte Wirkung gegen Staphylokokken.“ Schaffner et al konnten im Segment der Über-65-Jährigen einen markanten protektiven Effekt durch Influenza-Impfungen der Patienten und ihrer Betreuer nachweisen.

HWI & Weichteilinfektionen

Bakteriurien zeigen bei Diabetikern eine um den Faktor 2-4 gesteigerte Inzidenz; auch finden sich vermehrt schwere Verläufe von Harnwegsinfekten. Pyelonephritiden, beidseitige Infektionen und Abszedierungen werden häufiger beobachtet als bei Stoffwechselgesunden. „Das Keimspektrum verhält sich ähnlich wie beim Nicht-Diabetiker mit Überwiegen von E. coli, Klebsiellen und Candida.“ Bei der Planung der empirischen Therapie kommt der lokalen Resistenzlage große Bedeutung zu (Multiresistenz/ESBL). „Im Fall einer positiven Kultur muss die Klinik beachtet werden, da es auch den umgekehrten Fall einer asymptomatischen Bakteriurie gibt.“ Zur Frage, ob diese dann als Therapieindikation gilt, existieren derzeit keine konklusiven Daten.
Sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting erfolgt die Behandlung mit Cephalosporinen der 2. Generation, Chinolonen oder Ampicillin/Amoxicillin. Carbapeneme stellen eine Option bei Multiresistenz dar (mikrobiologischer Nachweis!).

Ebenso häufig wie unterschätzt sind komplizierte Weichteilinfektionen, die unter Umständen letal enden. Mikrotraumen oder Operationen können von nekrotisierender Zellulitis oder Fasziitis gefolgt sein (häufig Streptokokken und Staphylokokken, polymikrobielle Infektionen). Weiss: „Wichtig ist ein promptes chirurgisches Débridement.“
Zusätzlich soll eine empirische antimikrobielle Therapie erfolgen, etwa Pencillin in Kombination mit Clindamycin oder Metronidazol. Bei Vorherrschen gramnegativer Keime sind Piperacillin/Tazobaktam oder Carbapenem plus Clindamycin angezeigt. „Clindamycin blockiert die Toxinbildung durch Streptokokken und Staphylokokken, was eine substanzielle Mortalitätsreduktion bedingt.“ Die Zugabe von Clindamycin zu Penicillin ist daher Standard in dieser Indikation.

Tiefgehende Bein-Problematik

Das diabetische Fußsyndrom wird in erster Linie (60-70%) durch grampositive Erreger wie S. aureus, Streptokokken und Enterokokken hervorgerufen. Bei leichten, oberflächlichen Infektionen sind oft Hautkeime involviert, bei tiefen liegen in 20-30% gramnegative Aerobier vor. Im Stadium III findet sich meist ein polymikrobieller Befall mit Anaerobier-Beteiligung. Weiss betonte die Bedeutung einer korrekten Probeentnahme zur Vermeidung einer Kontamination. „Bei tiefen Infektionen muss entweder ein tiefer Abstrich erfolgen oder ein Gewebsstücks entnommen werden.“
Die Gramfärbung erlaubt eine empirische Therapie; Kulturen erbringen häufig negative Ergebnisse. Tiefe Infektionen erfordern knochengängige Medikamente mit ausreichend langer Therapiedauer (nie unter zwölf Wochen; zuerst i. v., dann oral). Die Therapiewahl ist abhängig von Schweregrad und Ausdehnung, lokaler Azidose (bei einem pH von 2-3 sind die meisten Antibiotika unwirksam!), Resistenzlage und Penetrationsfähigkeit (Tab.).
„Es muss gewährleistet sein, dass am Wirkort ausreichend hohe Konzentrationen vorliegen“, unterstrich Weiss. „Häufig wird in diesem Zusammenhang auf die Bioverfügbarkeit vergessen.“ Diese beträgt etwa bei Betalaktamen nur 50% und bei Cephalosporinen 30%. Dosisvergleiche zwischen intravenösen und peroralen Formulierungen müssen bei einer Umstellung vorgenommen und Verabreichungsintervalle eingehalten werden. Eine ambulante parenterale antibiotische Therapie ist mit Substanzen mit guter Penetration und langer Halbwertszeit möglich.

Ein häufiges Problem in der klinischen Praxis ergibt sich aus dem (Wieder-)Auftreten von MRSA-Infektionen. Vancomycin und Teicoplanin sind als Glykopeptide mit einer schlechten Penetration behaftet; je nach Resistenzlage stellen Linezolid, Fusidinsäure, Rifampicin, Fosfomycin oder andere Agenzien Optionen dar. „All diese Substanzen sollen nicht als Monotherapie angewendet werden, da es sonst innerhalb von wenigen Wochen zu einer Resistenzinduktion kommt“, warnte Weiss.
Ein MRSA-Befall ist hartnäckig. „Bei 80% der Patienten, die bereits positiv getestet haben, wird der Keim zu einem späteren Zeitpunkt wieder nachgewiesen.“ Das Zeitintervall steht in Korrelation zur Behandlungsdauer: „Je länger man therapiert, desto später kommt der MRSA wieder.“

Bericht: Dr. Judith Moser

Quelle: 35. Jahrestagung der ÖDG, Symposium „Diabetes und Infektion“, 30. November 2007, Innsbruck