Definition	Erreger	Epidemiologie
Übertragung	Inkubationszeit	Klinik
Prophylaxe	Diagnostik	Differentialdiagnose
Therapie	Handelspräparate aus dem Pharmaangebot

Acquired Immune Deficiency Syndrome

AIDS ist eine schwere, durch HIV ausgelöste Schwächung des körpereigenen Abwehrsystems. AIDS macht den Körper wehrlos gegen viele Krankheitserreger und anfällig für Tumoren, die ein gesunder menschlicher Organismus ohne Probleme abwehrt. Die durch die Schwächung des körpereigenen Immunsystems ausgelösten Krankheiten führen schließlich ohne Behandlung zum Tode.

HIV (Humanes Immundefekt Virus) ist ein Virus, das vor allem die Zellen des Abwehrsystems (T-Helfer/CD-4-Zellen) befällt. Es vermehrt sich in ihnen, setzt sie außer Funktion und zerstört sie schließlich.
Das körpereigene Abwehrsystem kann - anders als bei den meisten anderen Infektionen - HIV nicht aus dem Körper entfernen, obwohl einige Wochen nach der Infektion Abwehrstoffe (Antikörper) gegen das eingedrungene Virus gebildet werden.

Der Erreger wurde u.a. nachgewiesen im Blut, im lymphatischen Gewebe, im Speichel, in der Samenflüssigkeit, im Vaginalsekret und im ZNS. Es gibt weltweit mindestens 2 HIV-Typen mit mehr als 15 HIV-Subtypen. Die Viren verändern sich ständig infolge ihrer hohen Mutationsrate, was die Entwicklung von Impfstoffen und auch antiviral einheitlich wirksamer Substanzen vor große Probleme stellt.

1980 in den USA erstmals beobachtet: schleichendes Krankheitsbild bei jungen männlichen Homosexuellen mit Infektionen durch opportunistische Erreger, Kaposi-Sarkomen und anderen Neoplasien sowie einer schweren Störung der zellulären Abwehr.
1982 Die US-amerikanischen Centers for Disease Control in Atlanta definieren eine neue Krankheit: das erworbene Immunmangelsyndrom AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Erste AIDS-Fälle in Österreich gemeldet.
1983 Entdeckung eines lymphotropen Retrovirus als Verursacher der Krankheit: HIV (Human Immunodeficiency Virus).

Meldepflicht !

An der AIDS-Pandemie sind weltweit seit 1981 weit mehr als 20 Millionen Menschen gestorben. Allein im Jahr 2000 forderte die Immunschwächekrankheit 3 Millionen Menschenleben. Die Zahl der Personen, die heute mit einer HIV-Infektion leben, wird auf knapp über 36 Millionen geschätzt, das sind um die Hälfte mehr, als die UNO 1991 prognostizierte. Die bei weitem am härtesten getroffene Region ist das subsaharische Afrika - dort leben allein 25 Millionen HIV-Infizierte, dies entspricht 70 % aller weltweit Betroffenen. Rasante Zunahme der Infektionen auch in Zentralasien und in Osteuropa, v.a. in den Ländern der russischen Föderation, wo die gemeldeten HIV-Infektionen von ca. 11.000 Ende 1998 auf 129.000 im Juni 2001 hinaufgeschnellt sind. Aber auch in den Industrieländern geben stagnierende Präventionsbemühungen Grund zur Sorge. Ungeschützter Sex droht in manchen Risikogruppen wieder zur Norm zu werden.

Österreich: AIDS-Erkrankungen
von 1983 bis 2. Dezember 2002
2.198, davon 1.310 verstorben

Risikogruppen
– Promiskuitive homo- oder bisexuelle Männer (70 % aller AIDS-Fälle)
– Drogenabhängige mit parenteraler Applikationsgewohnheit (15 %)
– Hämophiliepatienten (4 %)
– andere Empfänger von Gerinnungsfaktoren, Neugeborene infizierter Mütter, heterosexuelle Intimpartner von Infizierten (4 %)
– Empfänger von Bluttransfusionen und Empfänger von Organen (2 %)
eine zunehmende heterosexuelle Transmission wird beobachtet

– Übertragung von Mensch zu Mensch durch Blut oder durch erregerhaltiges Sperma, Vaginalsekret bei Sexualkontakten
– Parenterale Blutübertragung
– Gemeinsam benutzte Fixerbestecke bei i.v. Drogen
– Intrauterin bzw. perinatal
Offensichtlich hohes Virusinokulum nötig, da bei sogenannten Haushaltskontakten so gut wie keine Übertragungen
– HIV-Viren befallen vorwiegend T-4-Lymphozyten (T-Helfer-Zellen), die eine Schlüsselposition des Immunsystems einnehmen. Ihre Schädigung bzw. Vernichtung führt zu einem totalen Zusammenbruch der Immunabwehr, in dessen Gefolge gehäufte, vor allem sogenannte opportunistische Infektionen mit hoher Letalität auftreten. Daneben Neoplasien und Befall des ZNS.

– Einige Monate bis zu 4 – 5 Jahren, möglicherweise auch länger. Eine normierte und im Einzelfall ausreichend sicher vorhersehbare Inkubationszeit scheint weder für den Zeitraum zwischen Infektion und Initialstadium noch für den Zeitraum zwischen Infektion und AIDS-Manifestation zu existieren. Auch die durchschnittliche Dauer der Latenzzeit vom Zeitpunkt der Serokonversion bis zum Auftreten von AIDS ist nicht bekannt. Die bisherigen Beobachtungen lassen folgende Schlussfolgerungen zu
– Die Zeit zwischen der HIV-Infektion und dem Auftreten akuter Krankheitserscheinungen liegt zwischen 5 Tagen und 3 Monaten, in der Regel zwischen 2 und 4 Wochen.
– Das Auftreten von Anti-HIV-Antikörpern erfolgt normal nach 4-12 Wochen, in Einzelfällen erst nach Jahren.
– Als extreme Inkubationszeiten zwischen HIV-Infektion und Ausbruch von AIDS wurden 6 Monate bis 11 Jahre beobachtet.
– In der Regel lebenslange Infektiosität

Indikatorkrankheiten u.a.
– Candidiasis des Ösophagus, der Trachea, der Bronchien oder der Lunge
– Extrapulmonale Tuberkulose
– Kryptosporidiose mit länger als 1 Monat anhaltenden Durchfällen
– Zytomegalie-Infektion eines Organes außerhalb der Leber, der Milz oder der Lymphknoten bei Patienten älter als 1 Monat
– Herpes-simplex-Infektionen mit mukokutanen Ulzera, die länger als 1Monat anhalten; oder auch Bronchitis, Pneumonitis und Ösophagitis jeglicher Dauer bei Patienten älter als 1 Monat
– Kaposi-Sarkom bei Patienten unter 60 Jahren
– Lymphome des Gehirns bei Patienten unter 60 Jahren
– Lymphoide interstitielle Pneumonie und/oder pulmonale lymphoide Hyperplasie (LIP/PLH-Komplex) bei Patienten unter 13 Jahren
– Mycobacterium avium- oder M. kansasii-Erkrankungen außerhalb oder in Verbindung mit Befall der Lungen, der Haut, der zervikalen oder Hiluslymphknoten
– Pneumocystis-carinii-Pneumonie
– Progressive multifokale Leukenzephalopathie
– Gehirntoxoplasmose bei Patienten älter als 1 Monat
– Kryptokokkose

Aids und Tuberkulose
HIV-infizierte Patienten sind in besonderem Maße tuberkulosegefährdet. Dabei Veränderung des gewohnten Erscheinungsbildes der Tuberkulose, so dass diagnostische Schwierigkeiten möglich sind. Antituberkulöse Therapie (s.u.) unverändert

Symptome
Akute Infektion
– Zunächst grippeähnliches Krankheitsbild Fieber, Gliederschmerzen und allgemeines Unwohlsein mit Abgeschlagenheit und Müdigkeit.
– Diarrhoe, Lymphknotenschwellungen, diskretes erythematöses Stammexanthem.
– Gelegentlich Mononukleose-ähnliches Bild.
– Positiver Nachweis von Antikörpern gegen HIV 4 – 12 Wochen (evtl. bis 12 Monate!) nach Infektion.
– Anschließend symptomfreie Latenzphase von einigen Monaten bis über 7Jahre bei anhaltender positiver Serologie

Stadium der Lymphadenopathie
Mindestens 4 – 6 Monate anhaltende Lymphknotenschwellungen von > 1 cm Durchmesser an mindestens 2 extrainguinalen Körperstellen

ARC (AIDS Related Complex)
Unklare Gewichtsabnahme (> 10 % des Körpergewichts), Fieberschübe, Durchfälle, Schwitzen, Leistungsabfall, Hautaffektionen (flüchtige Exantheme, Herpes simplex, Pyodermien, Condylomata, Pilzaffektionen u.a.)
Diese Stadien können mit wechselnder Ausprägung mehr als 3 Jahre anhalten und anschließend in das Stadium des manifesten erworbenen Immundefektsyndroms übergehen.

AIDS
Der Zusammenbruch des (vorwiegend zellulären) Immunsystems führt zu
– rezidivierenden oder persistierenden Infekten mit opportunistischen Erregern (Pneumocystis carinii, Hefen, Schimmelpilze, Kryptokokkose, Mykobakteriose (Mykobakterium avium), Zytomegalie- und andere Viren, Toxoplasmen, Kryptosporidiose etc.) und zu
– Neoplasien (Karposi-Sarkom, Tumoren des retikulären Systems).

HIV-Enzephalopathie (Sonderform)
Klinische Symptome wie Wesensveränderung, Demenz, periphere Neuropathie (Harnverhaltung, Inkontinenz, Parästhesien etc.) können Folge einer Vermehrung des HIV-Virus im ZNS sein, die zu einer diffusen Enzephalopathie (Diagnoseversuch mit NMR) mit nachfolgender Hirnatrophie führt
In einigen Fällen wurde das Auftreten von Anti-HIV-Antikörpern im Liquor cerebrospinalis noch vor deren Erscheinen im Serum beschrieben. Dies spräche für primäre intrathekale B-Zell-Reaktion gegen HIV. Diagnostische Verwertbarkeit allerdings noch abzuwarten.

Verlauf
Der Verlauf eines manifesten AIDS ist abhängig vom Ausmaß der Funktionsstörung der zellulären Immunabwehr und von Art und Beherrschbarkeit der Komplikationen. Die Prognose von Patienten mit gehäuften opportunistischen Infektionen ist schlecht.
Kutane Kaposi-Sarkome ohne Beteiligung des Gastrointestinaltraktes haben eine verhältnismäßig günstige Prognose (Überlebenszeit > 3 Jahre)

Schutzmaßnahmen
Die Hauptgefahr der Übertragung ist eindeutig mit dem gesamten Begriff "Geschlechtsverkehr" umrissen, dabei stehen die Sexualpraktiken homosexueller Männer im Vordergrund. Bei der Übertragung von AIDS auf Frauen sind bisexuelle Männer von entscheidender Bedeutung
Weitere Gefahrenquelle: Verwendung unsteriler Spritzen zu Injektionen (Drogenabhängige!). Alle übrigen Transmissionswege theoretisch möglich, aber an Bedeutung derzeit noch weit im Hintergrund (gemeinsame Benützung von Zahnbürsten, Rasierapparaten oder ähnlichen Geräten). Blutprodukte und Bluttransfusionen scheiden nach den bereits laufenden Vorsorgemaßnahmen praktisch als Übertragungsgefahr aus. Übertragung während der Schwangerschaft auf das sich entwickelnde Kind mit 40 – 60%iger Wahrscheinlichkeit, wenn die Mutter infiziert ist.

Schutz gegen Ansteckung im Krankenhaus, in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis
Als seropositiv gegen HIV gilt ausschließlich ein Patient, bei dem in zwei voneinander unabhängigen Tests Antikörper ermittelt wurden (z.B. im ELISA, bestätigt durch Westernblot bzw. Immunoblot).
Grundsätzlich sollen bei der Pflege und Behandlung von AIDS-infizierten Personen dieselben Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei Hepatitis B
– Vorsicht bei Benutzung von schneidenden oder scharfen Instrumenten (auch Kanülen). Gebrauchte Einwegkanülen in ausreichend durchstichfeste kleine Behälter werfen!
– Bei Umgang mit möglicherweise kontaminiertem Material ist die Benutzung von Handschuhen und Schutzkleidung anzuraten
– Bei Zahnbehandlungen mit der Turbine empfiehlt sich die Benutzung eines Mund-Nasen-Augenschutzes für Zahnarzt und Helferin, da hierbei Aerosol entsteht. Arbeiten im Mund, bei denen mit Blutungen gerechnet werden muss, sind mit Gummihandschuhen vorzunehmen
– Alle Gegenstände, die möglicherweise mit infektiösem Material in Berührung gekommen sind, müssen desinfiziert werden
– Vor allem in den operativen Fächern, einschließlich Geburtshilfe, auf Vermeidung des direkten Kontaktes mit Blut achten. Händewaschen mit Seife allein genügt nicht (s.u.)
– Die Untersuchung von Risikopatienten auf HIV-Antikörper im Rahmen der routinemäßig durchgeführten Blutuntersuchung wäre empfehlenswert
– Ist der Patient bereits als wahrscheinlich infektiös anerkannt oder an AIDS manifest erkrankt, hat jeder Eingriff mit den gleichen Vorsichtsmaßnahmen zu erfolgen wie bei einem Hepatitis-B-Patienten
– Blutverunreinigungen von Bettwäsche, Kleidung, Fußböden etc. sofort mit einem Desinfektionsmittel oder thermisch behandeln
– Patientenmaterial, das AIDS-infektiös sein könnte, ist deutlich entsprechend zu kennzeichnen. Es muss für den Transport in das Laboratorium eine Verpackung erhalten, die den Vorschriften über Versendung infektiöser Materialien entspricht
– Patienten, die an AIDS verstorben sind, müssen als infektiös deklariert werden
– Leichenöffnungen mit Doppelhandschuhen, wasserfester Schutzkleidung und wasserdichten Schuhen vornehmen
– Alle Instrumente, Gegenstände etc. nach der Autopsie sorgfältig desinfizieren
– Labor: Mundpipettieren mit Patientenflüssigkeiten streng verboten, Gummihandschuhe tragen
– Kontaminiertes Material muss vor dem Beseitigen desinfiziert werden.

Serologische Diagnostik
– Ziel:
Zweifelsfreier Nachweis spezifischer Antikörper. Falsch-negative Befunde in seltenen Fällen, wenn AK mit monatelanger Verzögerung erscheinen oder im Finalstadium von AIDS unter die Nachweisgrenze abgesunken sind
– Test:
ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay) als Suchtest, bei positivem Befund immer Bestätigungstest, z.B. Westernblot, Immunfluorenzenz, Radioimmunpräzipitation, durchzuführen (s. a. Verhalten nach Kontamination)
– Lymphopenie
– CD4-Zellen stark vermindert oder fehlend
– Immunglobuline vermehrt (IgG, IgA), im späteren Krankheitsstadium vermindert
– Der direkte Erregernachweis mittels PCR ist möglich

Weitere diagnostische Maßnahmen
(spätestens im Stadium der Lymphadenopathie)
– Nachweis von HIV-Antikörpern (s. o.)
– Klinische Durchuntersuchung (Lymphknoten)
– Blutbild, Thrombozyten, Blutsenkung
– Transaminasen, alkalische Phosphatase, Serum-Elektrophorese, quantitative Immunglobuline (IgM erniedrigt, Rest erhöht)
– Prüfung der zellvermittelten Immunität durch sogenannte Recall-Antigene (z. B. Multitest-Sero)
– Zur DD: Antikörperbestimmung gegen Epstein-Barr-Virus, Zytomegalie-Virus und Hepatitis-B-Virus
– Eventuell Lymphknotenbiopsie (bei HIV-induzierter Lymphadenopathie histologisch lediglich unspezifische Aktivierung in Form follikulärer Hyperplasie)
– Untersuchung der Lymphozytensubpopulation im Frischblut zur Bestimmung der absoluten Zahl der T-Helfer- und T-Suppressor-Zellen und Ermittlung des T-Helfer-T-Suppressor-Quotienten (normal 1,4 bis über 2,7). Bei Persistenz eines erniedrigten Quotienten von 0,6 und darunter, der durch Verminderung der T-Helfer-Zellen bedingt ist, über mehr als 3 Monate ist eine erhebliche Beeinträchtigung des Immunsystems zu befürchten
– Bestimmung der In-vitro-Stimulierbarkeit von Lymphozyten durch Antigene oder Mitogene

– Infektionen: EBV, CMV, Toxoplasmose, Parasitosen, Lues, darüber hinaus Neoplasien

Verhalten und Handeln nach Kontamination
– 1. Nach Stich- oder Schnittverletzungen zunächst Provokation einer kräftigen Blutung, anschließend Desinfektion.
Bei Spritzerverletzung ins Auge: ausreichend lang mit Wasser spülen.
Bei stärker traumatisierenden Verletzungen sofortiges Aufsuchen einer chirurgischen Nothilfe.
– 2. Blut für den HIV-Test und für die Blutbildkontrolle abnehmen.
– 3. Bei Kontamination mit HIV-positivem Material (bzw. entsprechend hoher Wahrscheinlichkeit) wird heute die prophylaktische Gabe von Azidothymidin (AZT) empfohlen: innerhalb von 30 Minuten nach der Verletzung erste Kapsel AZT 250 mg, dann täglich für 14 Tage 5 Kapseln 250 mg. (4stündliche Verabreichung, Nacht freihalten). Kontraindikation: Schwangerschaft
Wichtig sind die genaue Dokumentation sowie das aufklärende Gespräch mit dem Arzt (Betriebsarzt). Weitere Kontrollen des HIV-Status für mindestens 1 Jahr sind notwendig.

Antiretrovirale Therapie
Es besteht keine Einigkeit darüber, wann man mit einer antiretroviralen Therapie anfangen sollte:
– Therapie sofort nach einer Infektion unabhängig vom Stadium der Erkrankung oder
– Therapie erst bei symptomatischen Patienten oder Patienten mit hoher Viruslast beginnen.
Einigkeit besteht über das Ziel, die Progression einer asymptomatischen HIV-Infektion so lange wie möglich zu verhindern sowie darüber, eine Therapie zu beginnen, bevor irreversible Schäden des Immunsystems eingetreten sind.
Die gewählte Therapie soll die Virusreplikation maximal unterdrücken. Dies ist auch wichtig, um Resistenzentwicklungen zu verhindern.

Eine Verminderung der Morbidität und Mortalität lässt sich bereits durch eine Senkung der Viruslast um ca. 1 - 2 log10 erzielen. Die Selektion von resistenten Virusmutanten lässt sich langanhaltend jedoch nur vermeiden, wenn die Replikation des HIV möglichst vollständig gehemmt wird. Dies erfordert eine hohe antivirale Aktivität der eingesetzten Medikamenten-Kombination.

Kombinationstherapie wird empfohlen:
Bei der Auswahl der initialen Medikamentenkombinationen sind außer Viruslast und Krankheitsstadium weitere Faktoren wie besondere Lebensweise, Komorbidität, und andere notwendige Therapien zu berücksichtigen.
Für eine wirksame Initialtherapie stehen eine Reihe von Optionen zur Verfügung. Diese Optionen sind im einzelnen:
Kombination eines
– Proteaseinhibitors (PI) mit zwei nukleosidanalogen Reverse Transkriptase Inhibitoren (NRTI)
– Kombination eines nicht nukleosidanalogen Reverse Transkriptase Inhibitors (NNRTI) mit zwei NRTI
– Kombination von drei NRTI
(siehe auch Antiinfektiva-Übersicht: Virustatika)

Kontrolluntersuchungen unter dieser Therapie:
– CD4-Zellzahlbestimmung monatlich
– Viruskonzentrationsbestimmung 2mal vor Beginn der Therapie, danach monatlich bis zum Erreichen der Zielgröße (möglichst unter der Nachweisgrenze), anschließend alle 2-3 Monate
– Im Vordergrund stehen auch die Beherrschung und die Prophylaxe der opportunistischen Infektionen und der Neoplasien

Therapie der opportunistischen Infektionen

Candidiasis (Mundhöhle und Ösophagus)
– Fluconazol 50–100 mg/Tag
– Ketoconazol 2x 200 mg/Tag
– Dann Pause oder Umstellung auf nicht resorbierbare Präparate, z. B. Amphotericin-Lösung bzw. -Lutschtabletten oder Miconazol

Kryptokokkose (Meningitis)
– Amphotericin B 0,1 mg/kg/Tag, steigern bis 0,5(–0,6) mg/kg/Tag in Kombination mit Flucytosin 150 mg/kg/Tag, insgesamt 6 Wochen Erhaltungstherapie: – Fluconazol 100–400 mg lebenslang als Rezidivprophylaxe
– Nach neueren Mitteilungen gute Wirkung einer Monotherapie mit Fluconazol. Gute Diffusion in den Liquor und Elimination in unveränderter Form über den Urin

Zytomegalie (- Retinitis)
– Ganciclovir 3x 5 mg/kg KG und Tag für 2–3 Wochen (Die intestinale CMV-Infektion wird ebenso behandelt). Wegen der myelotoxischen Wirkung von Ganciclovir evtl. gleichzeitige AZT-Gabe absetzen. Blutbildkontrollen
– Als Alternative evtl. bei Unverträglichkeit von Ganciclovir Foscarnet (DNA-Polymerasehemmer): 3x tgl. Infusion mit 60 mg/kg KG für 3 Wochen (cave: Nephrotoxizität - Dosisreduktion)
Wegen der Nephrotoxizität entsprechende Laborkontrollen
Ständige ophthalmologische Überwachung der Patienten unbedingt nötig

Zoster und Herpes simplex
Aciclovir 5x 200 mg/Tag über 5 Tage oder Famciclovir. Bei Zoster ophthalmicus evtl. doppelte Dosis (i.v. oder oral). Ophthalmologische Kontrollen

Atypische Mykobakteriose) (M. avium, M. kansasii)
Erreger sind gegen übliche Tuberkulostatika weitgehend resistent. In vitro scheint Rifampicin-Derivat Ansamycin wirksam zu sein. Ergebnis therapeutischer Studien mit Kombinationsbehandlungen (Ansamycin + Ethambutol + Prothionamid (PTH)+ Gyrasehemmer) bleibt abzuwarten

Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP)
– Mittel der Wahl ist Co-Trimoxazol. Dosierung: 20 mg Trimethoprim + 100mg Sulfamethoxazol/kg/Tag verteilt auf 3–4 Dosen in je 500 ml physiologischer NaCl-Lösung als Infusion. Dauer 2–3 Wochen
Gleichzeitig täglich 15–45 mg Folinsäure je nach Blutbild. Bei schwerer Hypoxie (O2 < 60 mm Hg) ist die gleichzeitige Gabe von Prednisolon (200–1000 mg/Tag) hilfreich
– Alternative Behandlungsmöglichkeiten (weniger effektiv) sind
Clindamycin 2400 mg/Tag + Primaquin – 15 mg/Tag für 3 Wochen, oder
Clarithromycin
Präventive und postpneumonische PCP-Prophylaxe
Alle 4 Wochen Inhalation mit 300 mg Pentamidin. Zusätzlich pro Woche 1 Tablette Kombinationspräparat Pyrimethamin-Sulfadoxin

Zerebrale Toxoplasmose
– Pyrimethamin 4x 25 mg/Tag für einige Tage, dann 25–50 mg + Clindamycin täglich 2,4 g für 3 Wochen
– Pyrimethamin + Sulfadiazin 4x 1 g täglich für 2 Wochen. Dazu Folinsäure 15–45 mg
Bei Suilfonamid-Allergie evtl. 50 mg Pyrimethamin täglich (+ Folinsäure)

Prophylaxe
2 x 1 Tablette Sulfonamid-Kombinationspräparat

Tuberkulose (M. tuberculosis)
Sowohl bei pulmonaler als auch b