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Meningokokkensepsis (Mit freundlicher Genehmigung Roche AG)	Mikroembolien bei Staphylokokkensepsis (Mit freundlicher Genehmigung Roche AG)

Sepsis, Septikämie, Blutvergiftung

Sepsis wird heute als Summe jener pathophysiologischen Veränderungen verstanden, die durch pathogene Keime und deren Produkte verursacht werden und zu einer ungehemmten Freisetzung von Mediatoren des Entzündungs-, Gerinnungs- und Komplementsystems führen. Ein ähnlicher Symptomkomplex (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) kann nach einem schweren Trauma oder bei anhaltender Gewebshypoxie auch ohne infektiöses Agens entstehen.

Sepsis als Folge einer Allgemeininfektion mit Bakterien, Pilzen, Viren oder Parasiten, wenn mindestens zwei der so genannten SIRS-Kriterien zutreffen:

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS):

Temperatur > 38°C oder < 36°C
Herzfrequenz > 90 Schläge/min
Atemzüge > 20/min
Leukozyten > 12.000/mm3 oder < 4.000/mm3 oder > 10 % unreife neutrophile Granulozyten
Eine schwere Sepsis geht zusätzlich mit einer Organdysfunktion, Minderperfusion oder einer Hypotonie einher. Die Letalität von Patienten mit schwerer Sepsis oder im septischen Schock liegt noch immer zwischen 34 und 60 % mit steigender Tendenz.

Einteilung
Eine Einteilung der septischen Erkrankungen ist nach der Erregerart oder nach der Eintrittspforte und dem Sepsisausgangsherd möglich.

Häufigkeit der Sepsiserreger:
– Die häufigsten Sepsiserreger sind Staphylokokken, Streptokokken und gramnegative Darmbakterien (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides).
– Meningokokken treten entweder sporadisch oder in Epidemien auf.
– Andere Erreger sind seltener: Haemophilus influenzae, Clostridien, Listerien, Enteritis-Salmonellen, Pasteurella multocida, Gonokokken, Aeromonas, Campylobacter, Serratia marcescens u.a.
– Saprophytäre Bakterien (Koagulase-negative Staphylokokken, Acinetobacter-Arten, Pseudomonas-Arten, Bacillus cereus) und Pilze (Candida, Aspergillus u.a.) können unter besonderen Umständen, z.B. bei zentralen Venenkathetern, nach Einpflanzung von Kunststoffprothesen (bei Herzoperationen) oder nach Shunt-Operationen und selbstverständlich bei Immunschwäche, zu Sepsiserregern werden.

Eintrittspforte für die Erreger
– Haut- bzw. Operationswunden und Verbrennungen: Staphylokokken, Streptokokken und gramnegative Erreger (Pseudomonas)
– Hals-Nasen-Ohrenbereich: Streptokokken, Pneumo- und Meningokokken, Bacillus fundiliformis
– Darmtrakt: Salmonellen, E. coli, Enterokokken
– Gynäkologischer Bereich (Sepsis post partum bzw. abortum): Streptokokken, Clostridium perfringens
– Urogenitaltrakt: E. coli, Enterokokken, Klebsiellen, Proteus und Pseudomonas
– Respirationstrakt: Pneumokokken, Haemophilus influenzae
– Gallenwege (Cholangitis): E. coli, Enterobakterien, Anaerobier

Absiedlungsorte
– Lunge (Abszess, Pleuritis)
– ZNS (Meningitis, Hirnabszess)
– Herz (Endokarditis, Perikarditis)
– Venen (Thrombophlebitis)
– Gelenke und Knochen (Osteomyelitis)
– Nieren (Abszesse, paranephritischer Abszess)

Symptome
– Fieber (verschiedene Verlaufstypen)
– Schlechter Allgemeinzustand, evtl.Bewusstseinsstörung
– Splenomegalie
– Erythem, Purpura etc.
– "Warmer" Schock, Mikrozirkulationsstörung (periphere Zyanose) vor allem bei gramnegativen Infektionen mit Funktionsstörung von Niere (Schockniere), Lunge (Schocklunge), Leber und Herz

– Labor
• Anämie, Leukozytose (anfänglich oft normale Leukozytenzahl oder Leukopenie)
• Senkungsbeschleunigung
• Oft Azotämie (bei ausgeprägter Azotämie nur geringe Temperaturerhöhung). Cave: akutes Nierenversagen
• Zunahme der Alpha-2- und Gammaglobuline
• Verbrauchskoagulopathie (Thrombopenie, Prothrombin- und Fibrinogenverminderung, Fibrinspaltprodukte, Mangel an Protein C, Godal-Test positiv)
• EKG-Veränderungen
– Erregernachweis im Blut (septischer Schock)
• Blutkultur unter aseptischen Kautelen abgenommen und mehrfach wiederholt zu verschiedenen Tageszeiten und Fieberphasen (besonders beim Fieberanstieg mit Schüttelfrost)
• Aerobe und anaerobe Züchtung sowie Antibiogramm
• Beim "warmen" Schock ist die metabolische Azidose trotz Hyperventilation und leichter Hypoxie oft ein wichtiger Hinweis. Die Akren sind warm und rosa bis zyanotisch gefärbt
• Beim "klassischen" Schock ist blasse, feucht-kalte Haut, RR-Abfall, Tachykardie, Oligurie und Bewusstseinstrübung typisch (meist erst im Terminalstadium)

Therapieansätze

Die konventionelle Therapie der Sepsis beruht auf den folgenden vier Grundsäulen:

– Herdsanierung
– Kreislaufstabilisierung
– Beherrschung der Infektion durch antimikrobielle Chemotherapie
– Sicherung oder Ersatz der Organfunktionen

– Bei begründetem Verdacht auf Vorliegen eines septischen Geschehens ist die frühzeitige antibiotische, antimykotische, antivirale und/oder antiparasitäre Chemotherapie entscheidend.
– Die Auswahl eines Antibiotikums für die Initialtherapie richtet sich dabei nach dem zu erwartenden Erregerspektrum, welches durch Alter, Anamnese, Grundkrankheit, Immunstatus und vom Fokus der Infektion vorgegeben wird.
– Im Vordergrund als primärer Fokus stehen pulmonale Infektionen (bis zu 50 %), Infektionen des Gastrointestinaltraktes (ca. 15 %) und des Urogenitaltraktes (ca. 10 %). Bei nahezu 30 % der Patienten bleibt die Suche nach dem Primärherd frustran.
– Ungefähr die Hälfte der Fälle von Sepsis und septischem Schock werden nosokomial akquiriert, 25 % davon nachweislich auf Intensivstationen.
– Prinzipiell kann nahezu jeder Erreger bei entsprechender Abwehrlage des Patienten zu einer Sepsis führen. (siehe auch Infektionen bei Tumorpatienten)In den letzten Jahren haben grampositive Erreger gegenüber gramnegativen Bakterien (z.B. Staphylokokken, Enterokokken) an Bedeutung gewonnen, insbesondere durch zusätzliche Risikofaktoren wie zentralvenöse Katheter, langfristige Sondenernährung und Langzeitbeatmung

Antimikrobielle Therapie
– Antimikrobielle Therapie vor dem Eintreffen des Antibiogramms siehe Tabelle.
Bei noch unbekanntem Erreger richtet sich die Therapie nach der klinischen Konstellation und dem typischen Erregerspektrum. Der frühzeitige Behandlungsbeginn ist entscheidend wichtig, da es dabei sehr häufig um Stunden geht. Die Interventionstherapie muss ggf. modifiziert werden, wenn positive Kulturergebnisse eintreffen.
– Zur gezielten Therapie einzelner Erreger sind entsprechende Tabellen und Fachinformationen heranzuziehen.

Antibiotische Therapie vor dem Eintreffen des Antibiogramms (Initialtherapie bei unbekanntem Erreger)
Sepsis	Erreger	1. Wahl	Alternative
bei Neutropenie	Staphylokokken, Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa	Piperacillin/Tazobactam Ceftazidim + Staphylokokken AB Meropenem +/- Aminoglykosid	Chinolon 2 + Vancomycin
Puerperalsepsis	Aerob-Anaerobe Mischinfektion	Amoxicillin/Clavulansre.. Cefoxitin, Chinolone 3, 4	Ceph. 2 + Metronidazol
Pulmonale Sepsis	Pneumokokken, S. aureus, Klebsiellen	Cephalosporine 3, 4 Amoxicillin/Clavulansre.	Chinolone 3, 4
Abdominelle Sepsis	Aerob-Anaerobe Mischinfektion	Amoxicillin/Clavulansre.  Piperacillin/Tazobactam	Carbapeneme
Ursprung unbekannt	S. aureus, Enterobakterien	Cephalosporine 2, 3 Amoxicillin/Clavulansre. , Piperacillin/Tazobactam	+/- Aminoglykosid
Neugeborene	B-Streptokokken, E. coli, Listerien	Ampicillin + Cephalosporine 3, 4	Ampicillin + Aminoglykosid
Venen-Kathetersepsis	S. aureus, S. epidermidis	Vancomycin, Staphylokokken-Penicillin +/- Fosfomycin	Minocyclin, Rifampicin, Fusidinsäure
Parenterale Ernährung	Candida	Fluconazol, Amphotericin B	Caspofungin
Urosepsis / ambulant	Enterobakterien	Cephalosporine 3, 4	Chinolone 2, 3
Urosepsis / im Spital	Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa	Chinolone 2, 3, Cephalosporine 3, 4	+/- Aminoglykosid
bei Knocheninfektionen	S. aureus	Amoxicillin/Clavulansre. Clindamycin	Fosfomycin + Meropenem
bei Hautinfektionen	S. aureus, A-Streptokokken, Clostridium perfringens (Gasbrand)	Penicillin G + Sulbactam Amoxicillin/Clavulansre.  +/- Fosfomycin	Meropenem, Clindamycin
bei Verbrennungen	Pseudomonas aeruginosa, S. aureus	Meropenem, Ceftazidim + Amikacin	Vancomycin + Fosfomycin

Kreislaufstabilisierung
– Volumensubstitution nach ZVD bzw. Pulmonalarteriendruck (Albuminlösungen, Plasma, Plasmaexpander) Eventuell Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin nach Hämodynamik
– Korrektur von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes
– Frühzeitige Indikationsstellung zur maschinellen Beatmung
– Heparin zur Prophylaxe und Therapie der Verbrauchskoagulopathie
– Bluttransfusionen bei Hb-Abfall < 13 g%
– Substitution von Protein C

Herdsanierung (Operative Therapie)

– Beseitigung lokalisierbarer Infektionsherde (Katheter, Abszess)

– septischer Schock
– Kreislaufversagen
– Nierenversagen
– Multiorganversagen
– Pilzinfektionen stellen insbesondere bei immunsupprimierten und hospitalisierten Patienten, die eine Reihe von Risikofaktoren aufweisen, eine schwere und potentiell lebensbedrohliche Komplikation dar.

Antimikrobielle Therapie der Sepsis