Definition	Erreger	Epidemiologie
Klinik	Diagnostik	Differentialdiagnose
Therapie	Komplikationen	Handelspräparate aus dem Pharmaangebot
PEG-Empfehlungen

Mukoviszidose, Cystische Fibrose (CF)

Autosomal-rezessiv vererbliche Erkrankung, bei der eine pathologische Zusammensetzung der exokrinen Drüsensekrete zu charakteristischen sekundären Organveränderungen führt.

Pathophysiologie
– Ein genetisch (auf Chromosom 7) fixierter, noch unbekannter primärer Stoffwechseldefekt äußert sich in einer Dyskrinie der meisten exokrinen Drüsen; es wird ein abnorm eiweißreiches, elektrolytreiches und hochvisköses Sekret produziert.
– Als Folge entwickelt sich ein Sekretrückstau, der längerfristig zur Gewebsschädigung in den betroffenen Organen führt.

Anamnese
– Familienanamnese (Stammbaum!)
– Früher durchgemachte bronchopulmonale Erkrankungen, aktuelle respiratorische Probleme
– Stuhlanamnese
– Allgemeine Anamnese: Gewichts- und Wachstumsverlauf, körperliche Leistungsfähigkeit, Appetit etc.
– Beginn der Symptomatik, altersspezifische Symptome

Atemwegsinfekte
– Bei jüngeren Kindern: vor allem Staphylokokken, Haemophilus influenzae
– Bei älteren Patienten: vor allem Pseudomonas-Spezies, auch Proteus, Klebsiellen u.a.

Häufigkeit
– Inzidenz in weißer Rasse 1:2.000 bis 1:3.000
– 5 % der Bevölkerung sind heterozygote Merkmalsträger; häufigste angeborene Stoffwechselstörung

Prognose
– Ohne Therapie Letalität in den ersten Lebensjahren 90 %
– Bei früher Diagnose und adäquater Therapie Letalität bis zum 20. LJ. < 20 %

Symptome (s. a. Tabelle)

Bronchopulmonale Symptome
– Frühzeichen: trockener (oft pertussiformer) Husten, rezidivierende (meist asthmoide) Bronchitiden und Pneumonien
– Spätere Symptome: Auswurf, blutig tingiertes Sputum, Dyspnoe, asthmatische Beschwerden (allergische bronchopulmonale Aspergillose bei 15% der Patienten), fassförmiger Thorax, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel, Zyanose

Durch Pankreasinsuffizienz bedingte Symptome
– Voluminöse, fettglänzende, faulig riechende, oft periodisch durchfällige Stühle, die vermehrt Neutralfett und Eiweiß enthalten
– Eiweißmangelödeme, Anämie, Vitaminmangel-Erscheinungen (vor allem bei unbehandelten Säuglingen)
– Dystrophie, vermindertes Längenwachstum
– Heißhunger, vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern; bei älteren Patienten mit chronischen Infektionen eher Appetitmangel
– Aufgetriebenes Abdomen, Rektumprolaps (20% der unbehandelten Säuglinge und Kleinkinder)
– Mekoniumileus: fehlender Abgang von Mekonium innerhalb 48 Stunden, Obstruktionssymptome, evtl. peritonitische Zeichen (Darmperforation, Mekoniumperitonitis)
– Mekoniumileus-Äquivalent: hartnäckige Verstopfung, oft verbunden mit kolikartigen Bauchschmerzen, bei totalem Darmverschluß Vollbild eines mechanischen Ileus; häufig schleichender Beginn

Hepatisch bedingte Symptome
– Ikterus neonatorum, seltener Ikterus im späteren Lebensalter
– Gallenkoliken, Cholezystitis-Symptome
– Portale Hypertension mit den möglichen Folgen einer Splenomegalie, eines Hypersplenismus (Thrombopenie!) und einer Ösophagusvarizenbildung
– Symptome einer Leberinsuffizienz (sehr selten)

Kardiale Symptome
– Je nach Grad der Rechtsherzinsuffizienz Hepatomegalie, sichtbare Halsvenenstauung, gastrointestinale Störungen, Ödeme, Aszites etc.

Folgen der veränderten Schweißzusammensetzung
– Salziger Körpergeschmack, Kollapsgefahr bei starkem Schweißverlust

Sonstige Symptome
Sterilität bei Männern, sekundärer Diabetes mellitus, chronische Sinusitis, Polyposis nasi, gastroösophagealer Reflux (bei 5% der Säuglinge und Kleinkinder als Folge rezidivierenden Erbrechens).

Organ	Pathologische Anatomie	Symptomatik	Ursache	Häufigkeit	Manifestations- alter
Lunge	Atelektasen, Emphysem, Mikroabszesse, Bronchiektasen, Fibrosierung	Bronchitiden und Pneumonien, chronischer Husten, Auswurf, Dyspnoe, Zyanose	Sekretbeschaffenheit, Superinfektionen	fast obligat	variabel, oft Säuglingsalter
Herz	Cor pulmonale	Symptome der Rechtsherzinsuffizienz	Lungenveränderungen	häufig	meist präfinal
Pankreas	zystische Degeneration und Fibrose oder Lipomatose	Maldigestion, Dystrophie, Rektumprolaps	Sekretbeschaffenheit	± 90 %	meist Säuglingsalter
Pankreas	Schädigung der Inselzellen	Diabetes Mellitus ohne Ketoazidose	Insulinmangel	± 10 %	> 10 Jahre
Darm	Ileus durch: Mekonium, eingedickten Kot	Mekoniumileus, Mekoniumileus-Äquivalent	Stuhlbeschaffenheit	10-15 % selten	Säuglinge meist > 10 Jahre
Leber	grobknotige Leberzirrhose	portale Hypertension, Hypersplenismus Ösophagusvarizen	Störung der Gallesekretion	5-10 %	meist > 10 Jahre
Leber	Cholelithiasis, Cholezystitis	Gallekoliken etc.	Störung der Gallesekretion	bis 30 %	meist > 10 Jahre
Schweiß- drüsen	–	salziger Körpergeschmack, Neigung zu hypernatriämischer Dehydratation	Elektrolyttransport- störung	obligat	Säuglingsalter
Vas deferens	Atrophie (intrauterin entstehend)	Sterilität durch Azoospermie	unbekannt	> 95 %	postpubertär
HNO- Bereich	Hyperplasie d.Schleimdrüsen, Polyposis nasi	behinderte Nasenatmung chronische Sinusitis	Sekretbeschaffenheit	25 % selten	variabel

Merke
– Bei klinischem Verdacht Schweißelektrolytbestimmung
– Progredienz kann durch symptomatische Therapie aufgehalten werden
– Die notwendige Kalorienmenge zuführen, auch bei Appetitmangel
– Physiotherapeutische Maßnahmen und körperliches Training sind enorm wichtig
– Regelmäßige Betreuung in spezialisiertem Zentrum unbedingt anstreben

Diagnosefindung
– Schweißtest: Chloridkonzentration im (iontophoretisch gewonnenen) Schweiß > 60 mmol/l; sicherste Untersuchungsmethode, jedoch erst ab dem 3. Lebensmonat
– Trypsinogen-Bestimmung im Fersenblut des Neugeborenen (bei CF meist erhöhte Konzentration)
– Pränatal: gentechnologischer Nachweis veränderter DNA-Abschnitte auf Chromosom 7 (CF-DNA-Sonde) in Chorionzottenbiopsien erfasst Großteil der betroffenen Kinder

Verlaufsdiagnostik
– Verlaufskontrolle von Länge, Gewicht, Thoraxumfang
– Allgemeine Laboruntersuchungen: Blutbild, Elektrolyte, Transaminasen, Gerinnung, BKS, CRP, Immunglobuline, Eisen etc.
– Spezielle Laboruntersuchungen (je nach Fragestellung): Hb A1, Gallensäuren, Lipoproteinstatus, Chymotrypsin im Stuhl, IgE, RAST auf Aspergillus etc.
– Bakteriologie: Sputum, evtl. tiefer Rachenabstrich
– Lungenfunktionsprüfung
– Röntgen: Thorax a.p. und seitlich

Familiendiagnostik
– Suche nach spezifischen DNA-Veränderungen bei Verwandten
– Schweißtest bei Geschwistern

Maldigestion
– Zöliakie
– Weitere Differentialdiagnosen identisch mit denen der Zöliakie

Bronchopulmonale Symptomatik
– Chronische Bronchitis anderer Ursache (z. B. Tbc, Fremdkörperaspiration), Keuchhusten
– Angeborene Bronchiektasen, Mittellappen-Syndrom, lobäres Emphysem
– Primäre Ziliendyskinesie
– Bronchiale Hyperreagibilität
– Herzerkrankungen (Vitien, Fibroelastosis endocardica)

Intestinale und pulmonale Symptomatik
– IgA-Mangel und andere (vor allem kombinierte) Immundefekte
– Shwachman-Syndrom (Pankreasinsuffizienz, Neutropenie)

Verdauungstrakt
– Pankreasenzym-Substitution; Dosierung so hoch, dass 1–2 normal geformte Stühle pro Tag abgesetzt werden und Stuhl-Chymotrypsin-Konzentration über 5 E./g liegt
– Ernährung weitgehend frei, eiweißreich, hochkalorisch, soll ballastreiche Frischkost enthalten (Vorbeugung des Mekoniumileus-Äquivalentes)
– Bei starker Dystrophie oder Appetitmangel kalorische Anreicherung durch Maisstärkeprodukte oder hochkonzentrierte Peptiddiäten, evtl. über Magensonde
– Substitution fettlöslicher Vitamine, vor allem im Säuglingsalter

Bronchopulmonales System
– Physiotherapie: individuell angepasste Maßnahmen, wie Klopfmassage, forcierte Exspiration, PEP-Maske, Lagerungsdrainage, autogene Drainage, regelmäßiges körperliches Training
– Inhalationstherapie: über Kompressionsvernebler mit Zusatz von Mukolytika, bei vorherrschender asthmoider Symptomatik auch Zusatz von ß2-Mimetika
– Antibiotische Therapie: verschiedene Behandlungskonzepte üblich
• Orale Antibiotika als Dauerbehandlung oder intermittierende Behandlung (3–4-Monats-Abstände): bei Säuglingen und Kleinkindern staphylokokkenwirksame Antibiotika, bei nachgewiesenen Pseudomonasinfektionen Gyrasehemmer (leider rasche Resistenzentwicklung)
• Inhalation von pseudomonaswirksamen Antibiotika, durchgehend oder intermittierend (2–3 Wochen pro Monat)
• Antibiotikatherapie bei klinischer Exazerbation: Therapie entsprechend Antibiogramm, bei Pseudomonasinfektionen vorwiegend mit Ceftazidim, Cefpirom, Fosfomycin oder Aminoglykosiden
– Sauerstofftherapie: bei Hypoxie in Ruhe oder Cor pulmonale kontinuierliche oder intermittierende O2-Zufuhr (vor allem nachts)

Behandlung seltener Symptome und Komplikationen
– Pneumothorax: Drainage, wegen Rezidivgefahr operative Verödung des Pleuraspaltes
– Hämoptyse: bei wiederholtem Auftreten evtl. Embolisation der nutritiven Bronchialgefäße
– Mekoniumileus: konservativer Behandlungsversuch (Einläufe mit hypertonen Lösungen und Mukolytika) bei frühzeitiger Diagnose manchmal erfolgreich, sonst Operation erforderlich
– Mekoniumileus-Äquivalent: zunächst Versuch mit Gabe einer Koloskopie-Spüllösung über Magensonde, bei Misserfolg Operation
– Diabetes mellitus: einige Jahre meist Therapie mit Sulfonylharnstoffen ausreichend, später Insulinbehandlung
– Ösophagusvarizen: endoskopische Sklerosierung

– Intestinal: Invagination, Volvulus (meist als Folge eines Mekoniumileus)
– Pulmonal: Pneumothorax, Mediastinalemphysem, Hämoptoe
– Sonstiges: Ösophagusvarizenblutungen, rezidivierende Pankreatitiden

Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen