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Bakterielle Endokarditis
Ein septisches Krankheitsbild mit Besiedlung einer oder mehrerer Herzklappen mit thrombotischen, bakterienhaltigen Auflagerungen mit progredienter Destruktion der betroffenen Herzklappen. Die Erkrankung ist charakterisiert durch septische Streuungen mit Mikro- und Makroembolien. Das Krankheitsbild ist stets lebensbedrohlich!
Rheumatische Endokarditis
Die rheumatische Herzerkrankung ist die Folgekomplikation einer Streptokokkeninfektion, die einen allergisch-hyperergischen Prozess in Gang setzt. Am Anfang steht die Streptokokken-Angina, seltener auch eine Scharlacherkrankung.

Als Erreger kommen grampositive und -negative Bakterien, Pilze und Protozoen in Betracht. Häufige Erreger: Streptokokken

Bakterielle Endokarditis

Ursache
Bakterieller Befall des Endokards, insbesondere der Klappen, meist nach vorausgegangener rheumatischer Endokarditis, traumatischer Schädigung des Endokards (z.B. postoperativ mit oder ohne Restbefund), bei angeborenen oder erworbenen Herzklappenfehlern, hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie oder bei myxomatöser Degeneration (Mitralprolaps mit Reflux!). Gelegentlich auch kurz- oder langfristig nach Splenektomie (Pneumokokken).

Pathologisch-anatomischer Befund
– Fibrinös-ulzeröse Klappenveränderungen
– Aortenklappen > Mitralklappen betroffen

Symptome
– Leitsymptom: unklares, gelegentlich kontinuierliches, häufig aber septisches oder zumindest in der Intensität wechselndes Fieber
– Symptome eines Allgemeininfektes: Unwohlsein, Müdigkeit, Gelenk- oder Gliederschmerzen, Inappetenz, Leukozytose, Senkungsbeschleunigung, Splenomegalie
– Kardiale Geräusche (besonders zu achten auf Aorteninsuffizienz)
– Schmerzhafte Knötchen an Finger- und Zehenspitzen (Osler-Knötchen)
– Uhrglasnägel
– Anämie
– Hämaturie

Aktuelle Sonderform
Rechtskardiale Lokalisation
– Betroffen sind besonders Drogensüchtige, Patienten mit intravasalen Verweilkathetern
– Prädisponierende Faktoren: Selbstinjektionen, Alkoholismus, Chemotherapie maligner Tumoren

Verlauf
– Akut oder subakut (> 6 Wochen = Endocarditis lenta)
– Endstadium: organische Klappeninsuffizienz, in der Regel univalvulär, wesentlich seltener Klappenstenose

Rheumatische Endokarditis

Ursache
Hyperergische Reaktion auf ß-hämolysierende Streptokokken, überwiegend am Klappenendokard (Organmanifestation bei rheumatischem Fieber). Autoimmunprozess?

Pathologisch-anatomischer Befund
– Verruköse Auflagerungen mit interstitieller Valvulitis
– Mitralklappen > Aortenklappen

Symptome
– Meist Kinder oder junge Erwachsene; anamnestisch wird nicht selten eine kurz zuvor abgelaufene Infektion der Mundhöhle (Tonsillen) angegeben
– Temperaturerhöhung wechselnden Ausmaßes und wechselnder Dauer
– Symptome eines Allgemeininfektes:
Unwohlsein, Müdigkeit, Gelenk- und Gliederschmerzen, Inappetenz, Leukozytose, Senkungsbeschleunigung; keine Splenomegalie
– Kardiale Geräusche (vordergründig: systolische Geräusche)
– Zeichen einer peri- und myokardialen Beteiligung: Tachykardie, Galopprhythmus, mitunter Herzinsuffizienz, Reibegeräusche
– Erytheme

Verlauf
– Chronisch rezidivierend
– Endstadium: organische Klappenstenose und/oder -insuffizienz, nicht selten multivalvulär

– Antibiotikaschutz bei diagnostischen Eingriffen und Bagatelloperationen, insbesondere bei Mitralklappenprolaps mit markanter Mitralinsuffizienz und nach Herzklappenersatz (siehe Tab.)
– Ausreichend lange antimikrobielle Behandlung nach Klappenoperationen und intrakardialen Eingriffen

Vorschläge zur Endokarditisprophylaxe

Mögliche Eintrittspforte	Antibiotikum bei Normalfällen	Antibiotikum bei Penicillinunverträglichkeit	Applikationszeitpunkt
Oropharynx	Amoxicillin 2 g oral	Clindamycin 600 mg oral	1Std. vor dem Eingriff
Respirationstrakt	Amoxicillin 2 g oral	Clindamycin 600 mg oral	1Std. vor dem Eingriff
Intestinal- und Urogenitaltrakt	Amoxicillin 2 g oral	Vancomycin 1g (ausnahmsweise i.v.)	1Std. vor dem Eingriff / Infusion über 1 Stunde, Beginn: 1Std. vor dem Eingriff /
Haut	Cefalexin 2 g	Clindamycin 600 mg	1Std. vor dem Eingriff

PEG-Empfehlungen:
Revidierte Empfehlungen zur Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis

Diagnostik der bakteriellen Endokarditis
– Nachweis der Erreger im Blut (Blutkultur nur sinnvoll, wenn keine Antibiotika verabreicht werden), nicht selten aber abakteriämisch (Mehrfache Blutkulturen während Schüttelfrost oder febriler Phase)
– Fieber + 2 große Kriterien oder Fieber + 1 großes + 3 kleine Kriterien
große Kritierien: · 2 positive Blutkulturen, neue oder wechselnde Herzgeräusche, endokarditische Vegetationen im UKG;
kleine Kriterien: arterielle Embolien, immunologische Abweichungen, Splenomegalie, Rückflussgeräusch, Herzinsuffizienz, vorbestehende Herzerkrankung, Vaskulitis)
– Milzvergrößerung im Sonogramm
– TTE und TEE: Nachweis endokarditischer Vegetationen und septischer kardialer Abszesse
– Augenhintergrund

Diagnostik der rheumatischen Endokarditis
Antikörpertiter gegen Streptolysin und DNAase B. Erhöhung des Titers über 500 E oder verfolgbarer Anstieg des Titers während einer Erkrankung, die die oben geschilderten Symptome aufweist
Rheumatisches Fieber darf angenommen werden, wenn 2 sog. Hauptsymptome oder 1 Hauptsymptom und 2 Nebensymptome vorhanden sind
– Hauptsymptome: Karditis, Polyarthritis, Chorea minor, subkutane Knötchen, Erythema marginatum.
– Nebensymptome:Fieber, Senkungsbeschleunigung, Streptokokkeninfekt, PQ-Verlängerung im EKG

Bakterielle Endokarditis

Allgemeinbehandlung
– Bettruhe, ausreichende Ernährung, Sedativa nach Bedarf
– Analgetika bei Bedarf 
– Bei starker Anämie: Bluttransfusionen

Spezielle Maßnahmen
– Antimikrobielle Therapie in ausreichender Dosierung. In jedem Fall soll angestrebt werden, durch Nachweis der Erreger im Blut und Testung ihrer Empfindlichkeit gegenüber verschiedenen Antibiotika das optimale Antibiotikum zur Anwendung zu bringen
– Auch bei rechtsseitiger Endokarditis bei Drogensüchtigen sollte das Keimspektrum eruiert werden. Sofern hochresistente Staphylokokken: Vancomycin, bei ambulanten Patienten Teicoplanin 4 Tage 1.000–-1.200 mg i.v., dann Montag, Mittwoch Freitag 1.000–1.200 mg
– Bei abakteriämischen Formen (negative Blutkultur): Breitspektrumantibiotika in hoher Dosierung. Bei Wirkungslosigkeit Wechsel des Antibiotikums nach wenigen Tagen
– Bei Klappenrupturen, therapierefraktärem Infekt, unbeeinflussbarer Herzinsuffizienz, rezidivierenden Embolien: Klappenersatz (Frühoperation!)

Rheumatische Endokarditis

Allgemeinbehandlung
– Bettruhe
– Analgetika bei Bedarf
– Ausreichende, natriumarme Ernährung

Spezielle Maßnahmen
– Herdsanierung
– Penicillin oral oder parenteral, Dos. 1–2 Mill. I.E./die
– Glukokortikoide über 8–12 Wochen. Anfangsdosis entsprechend 40–60 mg Prednisolon, Reduzierung nach Einsetzen objektiver Besserung
– Herzwirksame Glykoside und/oder ACE-Hemmer beim Auftreten myokardialer Insuffizienzsymptome

Sekundärprävention
– Sofortige antimikrobielle Behandlung jedes Streptokokkeninfektes
– Ausschaltung möglicher Herde

Komplikationen (bakterielle Endokarditis)
– Mikroembolien (stecknadelkopfgroße Blutungen der Haut, Schleimhaut und unter den Nägeln)
– Herdnephritis oder diffuse Glomerulonephritis
– Arterielle Makroembolien, insbesondere auch Hirnembolie
(Status embolicus)
– Herzinsuffizienz linksventrikulär
– Septische Abszesse (besonders bei Prothesenendokarditis)
– Klappenringabszess, Segelabriss

Komplikationen (rheumatische Endokarditis)
Anderweitige Organmanifestationen eines rheumatischen Fiebers (z.B. akute Polyarthritis, Chorea minor)

Revidierte Empfehlungen zur Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis