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Haemophilus influenzae (Liquor-Ausstrich) (Mit freundlicher Genehmigung Roche AG)	Petechien bei Meningokokken-Meningitis

Meningitis (Kinder), Hirnhautentzündung (Kinder)

Entzündung der Meningen (Hirnhäute)

Eitrige Meningitis
Kinder > 3 Monate:
– Haemophilus influenzae Typ B,
– Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken),
– Neisseria meningitidis (Meningokokken).
– Andere Erreger (Streptokokken, Staphylokokken, Salmonellen etc.) bei Immundefekt und/oder bei speziellen Krankheiten (Cystischer Fibrose, Sichelzellanämie, Leukämie, Nephrose etc.)
Säuglinge < 3 Monate:
– zusätzlich B-Streptokokken (Infektion über Geburtskanal),
– E. coli,
– Enterobacter,
– Klebsiellen

Seröse Meningitis
– Bakteriell (selten): Mykobakterien (Tbc), Brucellen, Leptospiren, Spirochäten, Listerien etc., alle anbehandelten Meningitiden
– Viral (häufig): vor allem Mumpsviren, Echoviren, Coxsackie-Viren
– Mykotisch (extrem selten): z.B. Candida, Aspergillus, in der Regel nur bei abwehrgeschwächten Patienten oder Frühgeborenen
– Begleitmeningitis (sympathische Meningitis): als Nachbarschaftsreaktion bei Hirnabszess, Sinusitis, Mastoiditis etc., Shuntinfektion, Sinusvenenthrombophlebitis, Schädelosteomyelitis
– Andere Krankheiten: LE, Sarkoidose, M. Behçet
– Tumoren (Liquoraussaat)
– Physikalisch: intrathekale Medikation, Bleivergiftung etc.
– Andere Erreger: Rickettsien, Chlamydien, Protozoen etc.

– Hämophilus-Meningitis hat durch die verfügbare Impfung in Österreich an Bedeutung verloren
– Meningokokken der Gruppen B und C (ca. 70:30) und Pneumokokken spielen nach wie vor eine wichtige Rolle
– Inzidenz der Meningokokken-Meningitis in Österreich < Erkrankungsfälle pro Jahr
– Mortalität in den ersten Lebensjahren 5 %, bei jungen Erwachsenen 25 %
– Meldepflicht !

– Tröpfcheninfektion

– Meningokokken: 2-4 Tage (manchmal auch länger, 5-10 Tage)
– Hämophilus influenzae: 1-3 Tage
– Pneumokokken: 2-5 Tage

– Sehr schwer zu diagnostizieren. Das große diagnostische Problem bei Meningokokken-Meningitis besteht darin, dass die Erstsymptome jenen einer viralen Infektion gleichen (Fieber, Pharyngitis, Tonsillitis, Laryngitis, Rhinitis, Müdigkeit, Gelenks- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen etc.) und sich der Allgemeinzustand innerhalb weniger Stunden rapide verschlechtert.
Symptome
Alle Altersstufen
– Neurologische Symptome: Bewusstseinstrübung, Krämpfe, zerebrales Erbrechen, selten neurologische Herdzeichen (z. B. Hemiplegie)
– Allgemeine Symptome: Kreislaufzentralisierung, schwer beeinträchtigter Allgemeinzustand
– Meningokokken-Meningitis: stecknadelkopfgroße Hautblutungen;
– bei perakuter Sepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom) schwerste, rasch fortschreitende Schocksymptomatik, disseminierte intravasale Koagulopathie mit großflächigen Hautblutungen und Organblutungen (z. B. Nebennierenrinde)
Neugeborene
– Temperaturschwankungen, verfallenes Aussehen, Ikterus, Thrombozytopenie oder Leukopenie können die einzigen Hinweiszeichen sein
– Trinkunlust, Erbrechen, Apnoen, Krämpfe
Säuglinge
Nackensteifigkeit nur inkonstant vorhanden; im Vordergrund unspezifische Symptome wie
– Berührungs- und Lagewechselempfindlichkeit, schrilles Schreien oder Wimmern, Tremor, ängstlicher Blick
– Anorexie, Dehydratation
– Fieber ohne erkennbare Ursache, kann auch fehlen
– Gespannte, vorgewölbte Fontanelle (fehlt bei Dehydratation!)
– Opisthotonus (krampfartige Reklination des Kopfes u. Überstreckung von Rumpf u. Extremitäten)
Ältere Kinder
– Trinkunlust, Erbrechen, Apnoen, Krämpfe
– Kopfschmerzen,
– Opisthotonus
– Nackensteifigkeit,
– positives Brudzinskisches und Kernigsches Zeichen
– Dreifußzeichen (beim Sitzen auf ebener Unterlage Unterstützung durch Hände),
– Kniekusszeichen (Berührung der Knie durch Mund nicht möglich)

– HIB-Impfung
– Pneumokokkenimpfung: empfehlenswert bei prädisponierten Patienten (z.B. Splenektomierte)
– Geeignete Verhaltensmaßnahmen bei Meningokokken-Erkrankungen:

1) Meldepflicht
2) Isolierung für 24 Std. ab Beginn der antibiotischen Therapie
- Unterbringung des Patienten in einem Einzelzimmer
- Verwendung von Gesichtsmasken für das Personal
- Händedesinfektion nach Kontakt mit dem Patienten oder mit Gegenständen, die mit Nasopharyngealsekreten des Patienten kontaminiert sind
3) Desinfektion von Nasopharyngealsekreten und damit kontaminiertem Material
4) Aufklärung von Kontaktpersonen
5) Impfung?

– Chemoprophylaxe für Personen mit engem Kontakt (Familie, Krabbelstuben, medizinisches Personal)
Chemoprophylaxe von Kontaktpersonen
– Meningokokken, Influenza: Kinder in der Wohngemeinschaft 20 mg/ kg/ die Rifampicin für 2 Tage in 2 ED (bei Inakzeptanz Ceftriaxon i.m. 1x 250–500 mg). Säuglinge 10 mg/ kg / die in 2 ED
Erwachsene Ciprofloxacin 1x 1 Tablette a 750 mg.

– Liquor: Zellzahl und Zelldifferenzierung, Ausstrich mit Gram- und Methylenblaufärbung, Glukose, Eiweißgehalt, bakteriologische Kultur, Antigenbestimmung, evtl. Versuch eines Virus- oder Pilznachweises, Schnelltests zur Erregeridentifikation, säurefeste Stäbchen bei Tbc
– Blut: Blutbild, CRP, Glukose, Blutkultur, Gerinnungsstatus, bei Verdacht auf virale Meningitis Serologie, BSG
– Zur Technik Lumbalpunktion: Bei Hirndruck sind Gefahren und Informationswert gegeneinander abzuwiegen. Bei Säuglingen mit noch sehr nachgiebigem Schädel ist die vorgewölbte Fontanelle nur selten ein Grund gegen die L. Andererseits sind Symptome, die auf ein RF hinweisen, ein eindeutiger Grund gegen eine L.

– Meningismus kann verschiedenste Ursachen haben:
Infektionen
– (z. B. zervikale Lymphadenitis, Angina tonsillaris, Retrotonsillarabszess, Oberlappenpneumonie)
Myogelosen und Skeletterkrankungen
– (z. B. rheumatoide Arthritis der HWS)
Zerebrale Blutungen
– (subdural, subarachnoidal, epidural)
Hirntumoren
– Pathologische Liquorbefunde auch möglich bei Hirntumoren, Hirnabszessen, Subarachnoidalblutungen
– Krampfanfall mit Fieber: Infektkrampf (häufigste Verwechslung!)

– Bei Verdacht auf eitrige Meningitis sofortige Krankenhauseinweisung; Therapiebeginn möglichst erst nach Lumbalpunktion (Erregernachweis), jedoch kann bei schlechtem Zustand des Patienten (vor allem Schock, Hautblutungen) ein sofortiger Behandlungsbeginn in der Praxis lebensrettend sein.
Merke: Von der frühen Diagnose und der richtigen Wahl des bzw. der Antibiotika hängt das Schicksal des Kindes entscheidend ab.
Neugeborene und Säuglinge bis 8. Lebenswoche
– Ceftriaxon (evtl. am 1. Tag 2 Einzeldosen) Kurzinfusion
– Ampicillin in 4 Einzeldosen, als alleinige Behandlung der eitrigen Meningitis nicht erlaubt
– Tobramycin (Spiegelkontrolle)
– Chloramphenicol als Reserveantibiotikum

Ab 3. Lebensmonat: Beginn mit Ceftriaxon

Fortsetzung: ergibt Kultur oder Antigen-Nachweis
– Haemophilus influenzae, Pneumokokken, Meningokokken oder E. coli: weiter mit Cefotaxim
– Streptokokken der Gruppe B: Penicillin und Tobramycin
– Andere Erreger: je nach Keimart und Antibiogramm
– Pilze: Polyene, Azole

Therapiedauer: in der Regel 3–4 Tage über Entfieberung hinaus, vorausgesetzt, dass
• Zellen mononuklear und < 30 / mm³
• Eiweißgehalt > 50 mg%
• Blutwerte normalisiert
– Meningokokken: ca. 10 Tage
– Haemophilus influenzae: ca. 14 Tage
– Pneumokokken, Streptokokken der Gruppe B, E. coli und andere: je nach Verlauf oft 3–4 Wochen
– Behandlung über mehrere Wochen bei Meningitisrezidiv

Therapiekontrolle
– Lumbalpunktion 24 Stunden nach Therapiebeginn, Diagnostik wie oben; CRP im Serum
– Klinischer Befund: bei mangelnder Besserung Schädelsonographie, CCT, EEG (Hydrozephalus? Erguss? Abszess? Begleitenzephalitis?)

– Azidose
– Inadäquate ABH Sekretion
– Status epilepticus mit Folgeschäden
– Diffuse eitrige Enzephalitis, subdurale gefäßverschlüsse
– Sinusvenen-Thrombose
– Hirnabszess
– Subdurale Ergüsse, postmeningitischer Hydrozephalus

Nationale Referenzzentrale für Meningokokken
Die Nationale Referenzzentrale für Meningokokken wurde vor rund 20 Jahren über Auftrag des Gesundheitsministerium ins Leben gerufen und ist seit 1981 an der Bundesstaatliche bakt.-serolog. Untersuchungsanstalt in Graz etabliert.

Zentrum für Reisemedizin (www.reisemed.at)

Meningokokken-Meningitis