I. Indikation für die antimikrobielle Therapie
- neutrophile Granulozyten < 500/µl oder < 1000 µl mit erwartetem Abfall auf <500/µl
und
- orale Temperatur einmalig ≥38.3°C oder ≥38°C über >1 Stunde anhaltend
und
- kein sicherer Anhalt für eine nicht infektiöse Genese des Fiebers (Blutprodukte, B Symptomatik, Zytokine, andere Medikamente)
II. Kriterien für Niedrigrisikopatienten
- Neutropeniedauer (< 500/µl) von maximal 5 Tagen zu erwarten
- Kein Hinweis auf ZNS-Infektion, schwere Pneumonie oder Venenkatheterinfektion
- Keine Zeichen von Sepsis oder Schock
- Keine ausgeprägten abdominellen Beschwerden (+/- Diarrhoe)
- Keine intravenöse Supportivtherapie erforderlich, keine Dehydratation
- Keine Notwendigkeit der ständigen oder engmaschigen Überwachung (z.B. entgleister Diabetes mellitus oder Hyperkalzämie)
- Orale Antibiotika möglich
- Keine Chinolonprophylaxe oder –therapie innerhalb der letzten 7 Tage
- Ambulante Behandlung möglich (medizinische Betreuung sichergestellt, Telefon verfügbar)
- Patient bewusstseinsklar, kennt und versteht die Risiken
III. Therapie bei Niedrigrisikopatienten
Die Wirksamkeit der oralen Therapie ist durch Studien belegt.
Ciprofloxacin 3 x 500mg bzw. 2 x 750 mg oder Levofloxacin (Tavanic ® 1x500 mg) in Kombination mit Amoxicillin (z.B. Amoxilan® 3 x 1g/d). Bei Patienten mit Penicillinallergie kann auch orales Clindamycin (Dalacin ®, 3x600mg) gegeben werden. (Chinolone sind bei jenen Patienten zu vermeiden, bei denen neutropenisches Fieber unter Chinolonprophylaxe auftritt).
Nach 3-5 Tagen ist eine Re-evaluation notwendig und bei ausbleibenden Therapieerfolg 1. eine weiterführende diagnostische Abklärung angezeigt und 2. eine parenterale Therapie notwendig.
IV. Therapie bei Hoch- und Standardrisikopatienten (Neutrophile Granulozyten <500/µl für >5 Tage)
- in Abhängigkeit von der lokalen Keimsituation könnte mit einem 4. Generations Cephalosporin die empirische Therapie begonnen werden
- wenn MRSA ein häufiger Keim in der entsprechenden Einheit darstellt, empfiehlt sich die zusätzliche Verbreichung eines Glycopeptidantibiotikums
- heute gibt es keinen Beweis für einen signifikanten Nutzen einer empirischen Verabreichung von Aminoglycosiden
- bei klinischer und/oder laborchemischer Verschlechterung sollte die Verabreichung eines Antimykotikums ab Tag 4 überlegt werden und spätestens am Tag 7 erfolgen
V: Dauer der antimikrobiellen Therapie
Nach Erfüllen der Kriterien für ein komplettes Ansprechen der infektiösen Komplikation auf die antimikrobielle Therapie wird diese mindestens noch fortgesetzt:
- für weitere 2 Tage wenn die Zahl der neutrophilen Granulozyten wieder über 1000/µl angestiegen ist
- für weitere 7 Tage wenn die Zahl der Granulozyten weiter unter 1000/µl bleibt
Bei Patienten mit
- Lungeninfiltraten, die nur auf Antimykotika angesprochen haben
- einer gesicherten Pilzinfektion
- Nachweis von S. aureus in der Blutkultur
- gesicherter Pneumocystis-jiroveci Pneumonie
- anderen Infektionen
ist gegebenenfalls eine länger dauernde, auch ambulant fortgeführte, gezielte antimikrobielle Therapie erforderlich.
VI. Medikamente und normale Tagesdosierungen für Erwachsene
- Tazonam: 3-4 x 4,5g
- Cefrom/Maxipime: 3 x 1-2g
- Zienam: 3 x 0,5-1g
- Optinem: 3 x 1g
- Glykopeptide: nur bei ausgeprägter Mukositis (WHO Grad 3 und 4), Katheterassoziierter Infektion oder schwere Infektionen mit Streptococcus viridans; bei Staphylokokken nur auf Stationen mit hoher MRSA Prävalenz.
o Vancomycin: 2 x 1g (spiegelgesteuert, Talspiegel 20 µg/ml)
o Targocid: (Talspiegel: 20µg/ml)
- Aminoglykoside: (Talspiegel um 1mg/l bei einmaliger Gabe pro Tag)
o Gentamicin: 3-5 mg/kg/d
o Biklin: 15mg/kg/d (nur bei Verdacht auf multiresistenten Pseudomonas)
- Zyvoxid: 2 x 600mg
- Antimykotika:
o Cancidas: Tag 1: 70mg/d, dann 50mg/d (bei >80kg 70mg).
o Vfend: Tag 1: 2 x 6mg/kg KG; Weiterführung mit 2 x 4mg/kg KG bis Tag 8, dann 2 x200mg/d
(cave: für Indikation neutropenisches Fieber nicht zugelassen!)
o AmphoB 0.6-1(-1.5)mg/kg KG
o Ambisome 3mg/kg KG
