Definition	Erreger	Prophylaxe
Diagnostik	Komplikationen	Handelspräparate aus dem Pharmaangebot

Antibiotika-Prophylaxe

– Als "perioperative Antibiotika-Prophylaxe" wird eine kurz dauernde Antibiotika-Abschirmung bei chirurgischen Indikationen mit hohem postoperativem Infektions-Risiko bezeichnet.

– Ziel der perioperativen Antibiotika-Prophylaxe ist, oberflächliche und tiefe postoperative Wundinfektionen oder andere postoperative infektiöse Komplikationen (z.B. Pneumonie, Sepsis, Harnwegsinfekte) zu verhindern oder zu reduzieren.

Die wichtigsten Erreger, gegen welche eine perioperative Prophylaxe eingesetzt wird, entsprechen einerseits dem körpereigenem Erregerspektum der jeweiligen Körperregion, wo die Operation durchgeführt wird (z.B. Mundhöhle, Darm etc.) bzw. potentiellen Keimen bei Patienten mit Abwehrschwäche, anderseits bei Verletzungen den zu erwartenden Infektionskeimen (z.B. bei Tierbissen, Schusswunden, Verschmutzung durch Erde, Fäkalien etc.).

– Staphylokokken
– Streptokokken
– Clostridien
– Anaerobier (Bacteroides, anaerobe Streptokokken, Fusobakterien, Veillonellen, Popionibakterien, Aktinomyzeten)
– Enterobakterien (z.B. Escherichia, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Edwardsiella, Proteus, Providencia, Morganella, Yersinia)
– Andere

Grundregeln für eine Antibiotika-Prophylaxe

– Die perioperative Antibiotika-Prophylaxe hat üblicherweise mit Beginn der Narkose einzusetzen, (auf jeden Fall aber 30 - 60 min. bevor operative Handlungen gesetzt werden), um eine rechtzeitige Verteilung des Antibiotikums im Gewebe bzw. zum Ort einer potentiellen Infektion zu gewährleisten. Die Antibiotikagabe erst nach Wundverschluss ist wirkungslos.

– Eine perioperative Prophylaxe ist nur bei Operationen mit erhöhtem postoperativen Infektionsrisiko indiziert (siehe Tabellen). Indikationen sind Wundinfektionsraten (Wundinfektions-Risiko) > 5 %, mögliche schwerwiegende lokale Folgen (z.B. Neurochirurgie) bzw. mögliche schwerwiegende systemische Folgen (z.B. immunsupprimierte Patienten).
Die unkritische Antibiotikaprophylaxe bzw. eine generelle Verabreichung von Antibiotika nach aseptischen Operationen ist u.a. wegen der möglichen Selektion resistenter Keime abzulehnen.

– Kriterien für die Auswahl eines geeigneten Antibiotikum sind Art und Dauer der OP, die zu erwartenden Erreger, Resistenzbildung, Pharmakokinetik (Halbwertszeit, Gewebekonzentration), Toxizität und vor allem klinische Erfahrung, belegt durch prospektive klinische Studien.
Ein "prophylaktisches Antibiotikum" darf nicht toxisch oder teuer sein. Keine Verwendung von "Panzerschrank-Antibiotika"!

– Antibiotika-Prophylaxe so kurz wie möglich ("single shot").
Bei OP-Dauer > 2,5 bis 3 Stunden oder bei OP mit Blutverlust > 1 Liter sollte eine Wiederholungsdosis verabreicht werden. Generell sollte eine weitere Dosis verabreicht werden, wenn die OP länger dauert als das 2,5-fache der Halbwertszeit des verwendeten Antibiotikums.

– Wenn während der Operation eine Situation eintritt, die eine Antibiotikaprohylaxe indiziert (z.B. Eröffnung eines Hohlorgans), ist umgehend ein geeignetes Antibiotikum zu applizieren. Die chirurgische Antibiotikaprophylaxe ist daher weitgehend die Aufgabe des Anästhesisten.

– Die Gefährdung durch eine Kurzzeitprophylaxe wird oft überschätzt; sie steht in keinem Verhältnis zu dem Schaden, den die Unterlassung einer indizierten perioperativen Prophylaxe zur Folge hat. Die Zurückhaltung bei der prophylaktischen Anwendung von Antibiotika in der Chirurgie darf auf keinen Fall zur Unterlassung einer notwendigen Gasbrandprophylaxe führen.

– Infektionen, die prae- oder intraoperativ diagnostiziert werden, müssen ausreichend behandelt werden. Die perioperative Prophylaxe darf nicht mit einer notwendigen langdauernden perioperativen Behandlung in der septischen Chirurgie verwechselt werden. Die Ausräumung eines Infektionsherdes (z.B. bei Osteomyelitis) erfordert stets eine mehrwöchige Antibiotikatherapie (z.T. auch mit anderen Antibiotika als die bei der perioperativen Prophylaxe hauptsächlich angewendeten).

Antibiotika-Prophylaxe in der Chirurgie

OP-Gebiet Infektionen mit hohem Wundinfektions-Risiko	Antibiotika der Wahl	Alternative / Kommentar
Allgemeinchirurgie
Dickdarmchirurgie (perioperative Prophylaxe obligat)	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam + Metronidazol oder Cefoxitin Risikopatienten:Ceftriaxon + Metronidazol Bei allen Eingriffen mit Eröffnung des Dickdarms
Appendektomie (gangränöse Appendizitis, perityphlitischer Abszess ± Perforation)	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefazolin + Metronidazol Bei Perforation Therapie über 3 - 5 Tage erforderlich
Eingriffe an Gallenwegen	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam Bei Risikopatienten (< 60 Jahre, Diabetes, Ikterus, komplizierter Verlauf, Cholangitis: Piperacillin/Tazobactam oder Ceftriaxon + Metronidazol als Therapie über mehrere Tage
Eingriffe am Magen / Duodenum (Risikopatienten: Malignom, Anazidität, Alter > 70 Lj., schwere Magenblutung, voroperierter Magen)	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefazolin oder Cefotiam oder Cefuroxim Bei Patienten mit hohem Risiko (blutendes Duodenalulkus, Magenkarzinom, Adipositas): Ceftriaxon + Metronidazol
Leber-, Pankreas-, Ösophagusresektion	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam ± Metronidazol	Clindamycin + Gentamycin; Risikopatienten: Ceftriaxon + Metronidazol
Thorax- und Gefäßchirurgie
Herz-, Gefäß-, Implantations-chirurgie	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Vancomycin ± Gentamycin Prophylaxe > 1 Tag führt nicht zur Senkung der Infektionsrate
Lungenchirurgie (Risikopatienten: Alter > 60 Lj., Chronische Bronchitis, starke Raucher, Adipositas, Emphysem, Malignom)	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Vancomycin
Gefäßchirurgie (Eingriffe an peripheren Gefäßen, Gefäßprothesen, Mehrfacheingriffe)	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Vancomycin insbesondere bei hohen Infektionsraten
Beinamputation	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefuroxim oder Cefotiam + Metronidazol
Unfallchirurgie, Orthopädische Eingriffe
Arthroalloplastik	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam + Metronidazol	Clindamycin + Gentamycin Wirksamkeit von Antibiotika-haltigem Zement ähnlich systemischer Antibiotika-Therapie
Offene Fraktur	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam + Metronidazol Bei komplizierten offenen Frakturen Therapie bis zu 10 Tagen
Plastische Chirurgie, Handchirurgie	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure
Neurochirurgie
Liquor-Shunt-Operationen	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Vancomycin indiziert nur bei Infektionsraten > 10 %
Kraniotomie	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Vancomycin indiziert nur bei Eingriffen mit hohem Risiko
Oropharynx-, Larynx-Chirurgie	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam + Metronidazol
Augenchirurgie	topische Instillation vor OP: Aminoglykosid; Fluorchinolon; Neomycin-Gramicidin-Polymyxin B	subkonjunktival: Cefazolin (optional) Tobramycin (optional)
Bissverletzungen Mensch, Tier	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure
Urologische Eingriffe
an Harnwegen mit Eröffnung des Darmsegments	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Cefuroxim oder Cefotiam + Metronidazol Bei antibiotischer Vorbehandlung oder vorheriger permanenter Harnableitung: Ceftriaxon
an Harnwegen ohne Eröffnung des Darmsegments	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Ciprofloxacin; Cefuroxim oder Cefotiam nur bei Risikopatienten; Bei antibiotischer Vorbehandlung oder vorheriger permanenter Harnableitung: Ceftriaxon
Endoskopisch-urologische Eingriffe inkl. externe Steinzertrümmerung	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure	Ciprofloxacin; Cefuroxim oder Cefotiam nur bei Risikopatienten; Bei antibiotischer Vorbehandlung oder vorheriger permanenter Harnableitung: Ceftriaxon
Gynäkologische Eingriffe Geburtshilfe
Sectio	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure Clindamycin + Ceftriaxon Keine Prophylaxe bei geplanten, unkomplizierten Eingriffen
Kürettage, Abort im 2. Trimenon	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure Keine Prophylaxe bei unkomplizierter Kürettage
Induzierter Abort im 1. Trimenon; anamnestisch Adnexitis	Doxycyclin	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam
Abdominale oder vaginale Hysterektomie	Cefazolin oder Cefuroxim oder Cefotiam	Doxycyclin

Modifizierte Zusammenfassung der Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft (PEG) u.a.

Indikationen zur Antibiotika-Prophylaxe in der Traumatologie

Indikationen	Keimsituation	Antibiotika
Stark verschmutzte Wunden und verspätete Wundversorgung	Clostridien (Gasbrandgefahr!) Streptokokken	Penicillin G oder Penicillin V
Offene Frakturen, traumatische Eröffnung von Gelenken oder Körperhöhlen	aerob/anaerobe Mischflora Clostridien (Gasbrandgefahr!)	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure Cefoxitin Cefotaxim + Metronidazol Carbapenem (Imipenem/Cilastatin oder Meropenem)
Schuss- oder Stichverletzungen (AB-Prophylaxe obligat)	aerob/anaerobe Mischflora	Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure Cefoxitin Cefotaxim + Metronidazol Carbapenem (Imipenem/Cilastatin oder Meropenem )
Tierbisse	Pasteurella multocida Capnocytophaga Streptokokken Anaerobier Staphylokokken	Penicillin G oder Penicillin V Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäure Doxycyclin Carbapenem (Imipenem/Cilastatin oder Meropenem)

Einteilung der Eingriffe nach Kontaminationsgrad

Aseptisch:
Die Schleimhaut des Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakts wird dabei nicht verletzt. Häufigste Keime sind Staphylokokken. Bi einer Wundinfektionsrate von < 2 % ist eine Antibiotika-Prophylaxe nicht notwendig. Ausnahme: Implantation von Fremdmaterial.

Kontaminiert:
Die Schleimhaut des Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakts wird verletzt. Häufigste Erreger im Respirationstrakt sind Streptokokken und Staphylokokken, im Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt Enterobakterien, Enterokokken und Anaerobier.

Septisch:
Eingriffe in Körperregionen mit massiver bakterieller Kontamination oder offene Traumata mit starker Verschmutzung. Meistens polymikrobielle Infektionen mit Escherichia coli und Anaerobiern. Die Wundinfektionsrate kann durch die Antibiotika-Prophylaxe von 25 % auf 5 % gesenkt werden.

Präoperative Risikofaktoren
– Notfalleingriffe
– kontaminierte Wunden
– Hochrisiko-Eingriffe
– Fremdkörperimplantationen
– > 3 Wochen präoperativer Krankenhausaufenthalt
– OP innerhalb 4 Wochen nach Akutaufnahme
– Steine oder wiederholte Eingriffe in/an den Gallenwegen

Perioperative Risikofaktoren
– Erfahrungsstand des OP-Teams
– OP-Dauer > 2 Stunden
– ausgedehnte Blutungen
– Notwendigkeit von Bluttransfusionen
– OP-Komplikationen
– mehrere operative Eingriffe
– ausgedehnte Diathermie
– Sauerstoffabfall
– Unterkühlung

Postoperative Risikofaktoren
– Drainagedauer > 3 Tage
– Respiratorische Sepsis
– Unterkühlung
– Harnkatheter
– zentrale Venenkatheter
– Nachweis von Enterokokken, Enterobakterien oder Anaerobiern im Wundareal

Patientenspezifische Risikofaktoren für postoperative Infektionen
– Hohes Lebensalter (> 70 Jahre)
– reduzierter Allgemeinzustand
– Mangelernährung
– Adipositas
– Dialysepflicht
– Diabetes mellitus
– Immuninkompetenz
– Infektionen/Fieber vor Operation
– MRSA-Trägertum
– Drogenabusus
– Leberinsuffizienz
– arterielle Minderdurchblutung
– periphere Ödeme
– Lymphangitis
– Neuropathie
– weibliches Geschlecht bei bestimmten Indikationen