TUBERKULOSE
 
Definition Erreger Epidemiologie
Übertragung Inkubationszeit Klinik
Diagnostik Differentialdiagnose Therapie
Handelspräparate aus dem Pharmaangebot Achtung ! Prävention / Follow-up
Weitere Informationen    
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Spondylitis tuberculosa mit Bandscheibendestruktion und Zerfall in den angrenzenden Wirbelkörpern
(Mit freundlicher Genehmigung Roche AG)
Hauttuberkulose, Primäraffekt
(Mit freundlicher Genehmigung Roche AG)
 
Lupus vulgaris
(Mit freundlicher Genehmigung Roche AG)
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Definition
Durch Mycobacterium tuberculosis (in seltenen Fällen ) hervorgerufene Infektionskrankheit, die praktisch alle Organe befallen kann. Der chronische Verlauf wird vom Organbefall bestimmt. Ausgangspunkt ist fast immer die Lunge.
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Erreger
Mycobacterium tuberculosis
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Epidemiologie
Tuberkulose kommt weltweit endemisch vor. In den entwickelten Ländern hat die Häufigkeit in den vergangenen Jahrzehnten stark abgenommen.
– Fast alle Menschen in unseren Kulturstaaten werden durch Tuberkelbakterien infiziert; aber nur ein Bruchteil erkrankt mit manifesten klinischen Symptomen. Pathogenität und Virulenz der Erreger sowie die individuelle Resistenz (soziale Faktoren!) des Organismus bestimmen den Ablauf der Infektion.
– Weltweit gesehen ist die Tuberkulose jedoch noch ein großes Gesundheitsproblem. Man schätzt, dass etwa 15 Millionen Menschen jährlich an dieser Infektion erkranken und 3 Millionen daran sterben. Für die Vergleichbarkeit epidemiologischer Aussagen ist die Unterscheidung folgender Gruppen wichtig (immer bezogen auf 100.000 Einwohner):
– Neuerkrankungen (Inzidenz). In Österreich jährlich ca. 20 Neuerkrankungen (bezogen auf 100.000 Einwohner).
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Übertragung
– Aerogen (Tröpfcheninfektion) in über 80 % der Fälle.
– Übertragung vor allem von Mensch zu Mensch (Kavernenträger)
– Die Tuberkulose hat eine hohe Infektiosität
– Intestinale Aufnahme. Diaplazentare und kutane Infektion sind sehr selten
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Inkubationszeit
4 - 12 Wochen
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Klinik
Lungentuberkulose
Pathogenese und klinischer Verlauf
Vom primären Infektionsherd aus werden lymphogen die zugehörigen Lymphknoten befallen. Damit ist der Primärkomplex entstanden und der Organismus spezifisch sensibilisiert (positiver Ausfall der Tuberkulinreaktion). Der Verlauf erfolgt chronisch und in Schüben. Bei ungünstigen Verläufen kann vom Primärkomplex aus eine hämatogene, lymphogene oder kanalikuläre Weiterverbreitung der Erreger erfolgen und ein vielfältiges Bild erzeugt werden:
a) Primärtuberkulose (Frühinfiltrat)
– Kinder, junge Erwachsene
– Subfebrile Temperatur, Nachtschweiß, Lymphknotenschwellung, Husten, eventuell Hämoptyse, Pleuritis, Erythema nodosum
– Charakteristischer Röntgenbefund, Tuberkulintest positiv
b) Postprimäre Tuberkulose
Reaktivierung des Primärherdes:
– fortschreitende Verkäsung und Kavernisierung. Schwere käsige Pneumonien und "galoppierende Schwindsucht" sind selten geworden.
Bronchustuberkulose:
– meist durch Übergreifen des Prozesses von einer Kaverne auf den Drainagebronchus. Stenosen durch Narbenbildung sind selten geworden.
Miliartuberkulose (massive hämatogene Aussaat):
– akutes Fieber, Nachtschweiß, trockener Husten, schweres akutes Zustandsbild, zunehmende Dyspnoe, evtl. Befall von Meningen, Mediastinum, Peritoneum.
Tuberkulöse Pleuritis:
– akuter, atemabhängiger Thoraxschmerz, Fieber, Reizhusten, eingeengte Atembewegung, Reibegeräusche, an die trockene Phase schließt sich ein Erguss an, der in Empyem übergehen kann. Ausdehnung auf Perikard (Polyserositis).

Knochen- und Gelenkstuberkulose
Entsteht durch hämatogene Aussaat von Tuberkelbazillen von einem Primärherd aus (meist Lunge).
– Langsam anwachsende, relativ wenig schmerzhafte und druckempfindliche Schwellung im Bereich eines Gelenks, Bewegungseinschränkung zufolge Muskelspasmen.
– Bei Lokalisation in der Wirbelsäule Rückensteifigkeit, später Gibbus, Symptome beginnender Rückenmarkskompression (Schwäche in den Beinen, Steigerung der tiefen Sehnenreflexe).
– Zerstörung des Knochens ohne Neubildung
– Verlauf in Schüben

Hauttuberkulose
– Durch Mycobacterium tuberculosis hervorgerufene chronisch-entzündliche Erkrankung der Haut und Schleimhäute; je nach Immunitätslage, Infektionsmodus und Erregertyp verschiedene klinische Bilder.
tuberkulöser Pimärkomplex
– Schlecht heilendes, erregerreiches Ulkus der Haut oder Schleimhaut mit regionärer Lymphadenitis. Heute selten.
Lupus vulgaris
– Häufigste Form. Prädilektionsstellen: Gesicht, Nasenschleimhaut, Extremitäten
Symptome:
– Meist flächenhafte, braun-rote, leicht schuppende, vernarbende Hautherde
– Bei Glasspateldruck: lupoides Infiltrat
– Bei Sondendruck: Einbrechen ins Gewebe
– Schleimhaut: grauglasige Knötchen
Verlauf:
– Chronisch-progredient mit Narbenbildung und Mutilationen
– Auf Hautatrophien siedeln sich massive Hyperkeratosen an: Präkanzerose
Komplikationen:
– Karzinom in Lupusnarben (4 %)
Tuberculosis cutis verrucosa
– Prädilektionsstellen: Da exogene Superinfektion (Tierärzte, Fleischhauer, Personal von pathologisch-anatomischen Instituten usw.), meist an Händen lokalisiert
Symptome
– Warzenähnlicher Herd mit entzündlichem Hof und späterer zentraler Atrophie
Tuberculosis cutis colliquativa (Skrofuloderm)
– Sogenannte "kalte Abszesse"
– Hämatogen oder lymphogen (von erkrankten Nachbarorganen aus) entstehende subkutane Haut-Tbc
– Bei Kindern häufig Halslymphknoten, bei Erwachsenen beliebige Lokalisation
Symptome
– Entzündliche Knotenbildung mit späterer Erweichung, Perforation und Fistelbildung
– Bei Abheilung bizarre Narbenbildung
Tuberkulide
– Bei hyperergischer Reaktionslage durch hämatogene Bakterienstreuung in oft mangelhaft durchblutete Hautareale ausgelöste, meist exanthematische Hauterscheinungen mit spontaner Rückbildungstendenz.
Miliartuberkulose der Haut
– Multiple bakterienreiche Ulzera der Haut oder Schleimhaut an Exkretstraßen (z.B. Mundhöhle, Periurethralbereich, Perianalbereich) bei entsprechender florider Organ-Tbc (z. B. Lungen-, Urogenital-, Darm-Tbc) und anerger Reaktionslage.

Urogenitaltuberkulose
– Auftreten: Häufig erst mehrere Monate bis Jahre nach der Initialinfektion. Entstehung meist auf kanalikulärem Weg. Klinische Erstmanifestation häufig Prostatitis.

Nierentuberkulose
– Meist hämatogene Infektion beider Nieren im Rindengebiet, von einem Lungenherd ausgehend. In diesem (parenchymatösen) Initialstadium können bereits Tuberkelbakterien mit dem Urin ausgeschieden werden. Wenn das renale Frühinfiltrat nicht ausheilt, entstehen (seitenverschieden) kleine Kavernen und Ulzerationen am pyelorenalen Grenzgebiet. Damit beginnt die deszendierende Infektion von Harn- und Genitaltrakt durch reichliche Ausscheidung der Erreger.
Symptome
– Wie bei Zystitis, Pyelonephritis durch Superinfektion, Hämaturie, Genital-Affektionen (Epididymitis, Urethritis, Prostatitis)
Infektiosität
– Gering, aber doch reell. Kinder mit einem an Uro-Tbc erkrankten Elternteil akquirieren doppelt so häufig eine Tbc wie Kinder gesunder Eltern. Spätestens nach 4-wöchiger Chemotherapie keine Kontagiosität mehr.
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Diagnostik
Hautreaktionstest (Mantoux) mit 5 PPD (purified protein derivative):
Durchführung: streng intradermale Applikation auf der Volarseite des Unterarms
– meist 0,1 ml mit 5 PPD.
Interpretation: Untersuchungen haben gezeigt, dass die Interpretation oft einer großen Streubreite unterliegt. Menschen mit durchgemachtem Kontakt mit Tbc zeigen meist eine deutliche Hautreaktion – der mediane Durchmesser der Induration beträgt 16 – 17 mm. In der Bevölkerung ohne Tbc-Kontakt beträgt die Induration meist unter 10 mm.

Wahrscheinlichkeit einer wirklichen Tbc-Infektion:
5 mm Induration: wird als positiv bei folgenden Personen angesehen: Individuen mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Tbc (z. B. enger Kontakt mit Tbc-Erkrankten …), HIV, Organtransplantierte.
10 mm Induration: wird als positiv bei folgenden Personen angesehen: Individuen mit moderatem Tbc-Risiko – Einreise < 5 Jahre aus einem Tbc-Hochprävalenzgebiet, Drogenabhängige, Mitarbeiter im Gesundheitsbereich. Weiters Individuen mit Diabetes mellitus, chronischem Nierenversagen, malignen Erkrankungen.
15 mm Induration: Personen ohne spezifisches Risiko für Tbc
Interpretation des Hauttests nach BCG-Impfung:
Indikativ für neue Tbc-Infektion:
< 35 Jahre: Induration > 10 mm
> 35 Jahre: Induration >15 mm

Lungentuberkulose
– Hinweise können der positive Ausfall der Tuberkulinreaktion – besonders bei Kindern! – oder typische Lungenveränderungen bei der Thoraxaufnahme geben. Diagnose kann durch BCG-Impfung erschwert werden (Anamnese)
– Sputumuntersuchungen, evtl. Blutspuren oder massive Hämoptoe
– BKS beschleunigt; Blutbild: Entzündungszeichen
– Diagnose evtl. durch Bronchoskopie, Bronchographie, Tomographie erhärten
– Antikörper gegen mykobakterielle Antigene
1. Mikroskopischer Nachweis der Mykobakterien (Sputum, Magensaft, Urin)
– durch Färbung von Objektträgerausstrichen nach Ziehl-Neelsen, Fluoreszenztechnik, evtl. nach "Anreicherung"
2. Kultur:
– Anzucht auf Spezialnährboden, positives Ergebnis frühestens nach 8 Tagen, in der Regel nach 4 – 6 Wochen
3. Tierversuch:
– Inokulation des Untersuchungsmaterials auf Meerschweinchen (Dauer 6 – 12Wochen)
4. Diagnose durch PCR

Knochen- und Gelenkstuberkulose
– Erregernachweis im Punktat des Herdes bzw. Probeexzision
– Ausstrich und Kultur
– Röntgen: Verschmälerung des Gelenkknorpels bzw. der Zwischenwirbelscheibe

Hauttuberkulose
Zunächst negative, dann positive Tuberkulinreaktion
Bei bestehender Infektionsimmunität und normergischer Reaktionslage können durch hämatogene und lymphogene Ausbreitung bzw. Reaktivierung oder exogene Superinfektion 3 Formen entstehen:
– Tuberculosis cutis luposa
– Tuberculosis cutis verrucosa
– Tuberculosis cutis colliquativa

Urogenitaltuberkulose
Untersuchungen, die für die Diagnose und Prognose entscheidend sind:
– Labor: mikroskopische und bakteriologische Urin- und Spermauntersuchung
-> Tuberkelbakteriennachweis (direkt, Kultur und Tierversuch), Pyurie, Leukozyturie, Hämaturie. Nicht selten Begleitkeime.
– Bildgebende Verfahren
• Intravenöse Urographie (anatomischer und funktioneller Status)
• Renovasographie: in Einzelfällen zur differentialdiagnostischen Klärung und anatomischen Abgrenzung des Prozesses vor Resektionen
• Funktionsszintigraphie (seitengetrennte Clearance)
• Untersuchung der Harnwege: Zystoskopie, evtl. Uretersondierung mit seitengetrennter Urinuntersuchung
• Retrograde Urethrographie (Prostatakaverne)
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Differentialdiagnose
zur Lungentuberkulose:
Chronische Bronchitis
Pneumonie
– Virus-Erkrankungen
Lungenmykose (Histoplasmose)
Aktinomykose
Nocardiose
– Silikose
– Sarkoidose
– Bronchialkarzinom
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Therapie
Allgemeinbehandlung:
– körperliche Schonung durch Ruhe und Liegekuren als sog. "Heilverfahren". Eine frische Organtuberkulose muss zunächst stationär behandelt werden.

Chemotherapie
– mit Tuberkulostatika; stets Kombinationstherapie
– Langzeitbehandlung über 2 Monate mit der Viererkombination, z. B. INH, Ethambutol, Rifampicin und Pyrazinamid. Danach 6 – 9 Monate Weiterbehandlung mit Zweierkombinationen. Bei Resistenz D-Cycloserin. Bei tuberkulöser Meningitis, Pericarditis, Pleuritis und Miliartuberkulose zusätzlich Kortikosteroide.

SubstanzDosis (mg/kg)Max. Td (g)Kontrollen
Isoniazid (INH)50,3 - 0,4GOT, GTP
Rifampicin100,6GOT, GTP
Pyrazinamid25 - 352,0 - 2,5GOT, GPT, Hs
Ethambutol20 - 252,0Visus
Amikacin151Krea, Audiogramm
Protionamid10 - 150,75GOT, GTP, BB


Chirurgische Behandlung
– z. B. Segmentresektionen, Lobektomie
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Achtung !
Merke:
Die Tuberkulose zählt in Europa trotz des erheblichen Rückgangs ihrer Sterblichkeit in den letzten 100 Jahren immer noch zu den häufigsten bakteriellen Infektionskrankheiten.
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Prävention / Follow-up
– Präventivtherapie (Risikopatienten wie HIV, Personen aus dem Umfeld Tbc-Erkrankter, Tbc innerhalb der letzten 2 Jahre u. a.) INH 300 mg/d über 6 bis 12 Monate
– Die noch bis vor kurzer Zeit übliche BCG-Impfung kann heute nicht mehr empfohlen werden.
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Weitere Informationen
Zentrum für Reisemedizin (www.reisemed.at)

Tuberkulose
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Handelspräparate aus dem Pharmaangebot
Die Präparate-Nennungen erfolgen durch die Sponsoren unserer Webseite unabhängig vom Autor des Fachtextes. Die Reihenfolge entspricht dem ATC-Code. Der Benutzer ist angehalten, sich vor Verschreibung eines Medikaments durch sorgfältige Prüfung der jeweiligen Fachinformation bzw. Gebrauchsinformation zu vergewissern, ob die dort vorliegenden Informationen zu Indikation, Kontraindikation und Dosierung von den Angaben auf dieser Webseite evtl. abweichen (siehe auch Haftungsausschluss).
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JAntiinfektiva zur systemischen Anwendung
J04Mittel gegen Mykobakterien
 J04AMittel zur Behandlung der Tuberkulose
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