Abdomen, akutes (und Bauchtrauma)

Diagnose

Therapie

Handelspräparate

Literaturauswahl

Definition

Allgemeine Maßnahmen

Antibiotika

Rechter Unterbauch

Bauchstichverletzung Tetanusprophylaxe

Rechter Oberbauch

Bauchschussverletzung

Linker Unterbauch

Mesenterialarterienverschluss

Linker Oberbauch

Mittelbauch

Angina intestinalis (chronische Form)

Mesenterialarterienischämie, -infarkt

Mesenterialvenenthrombose

Unfallfolgen

Diagnostischer Stufenplan:
Abdomen, akutes

Bauchtrauma

Stumpfes Bauchtrauma

Diagnose
Die Angaben zu den einzelnen Indikationen und deren Diagnose stellen nur kurze Hinweise dar. Sie können und sollen keinesfalls das Studium der einschlägigen Lehrbücher bzw. Fachliteratur ersetzen.

Abdomen, akutes

Definition
Sammelbegriff für akute Baucherkrankungen mit plötzlich einsetzendem, lebensbedrohlichem Zustand. Heftige lokale und allgemeine Reaktionen mit der Dringlichkeit diagnostischen und therapeutischen Handelns

Symptome
Abwehrspannung, Druckschmerzhaftigkeit, Peristaltikveränderung, Erbrechen

Ursachen

Entzündung, Perforation, Penetration, Ruptur eines Hohlorgans, mechanisches Hindernis, Blutung, Mesenterialembolie, Mesenterialinfarkt, Mesenterialvenenthrombose

Ätiologie

Rechter Unterbauch

Appendizitis, Adnexitis, Tubargravidität, Ureterstein, Ileitis regionalis, Meckelsches Divertikel, Invagination, inkarzerierte Hernie, Gallenblasen- oder Magenperforation, Zökumkopfkarzinom, Nierenarterienembolie, Aortenaneurysma

Rechter Oberbauch

Magen- oder Duodenalulkusperforation, Cholelithiasis, Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Gallenblasenperforation, Leberruptur, Pankreatitis, Nierenbeckenstein, Pyelitis, Kolontumor, Stauungsleber! Pleuritis! Herzinfarkt!

Linker Unterbauch

Appendizitis bei Situs inversus, Adnexitis, Tubargravidität, inkarzerierte Hernie, Sigmadivertikel-Perforation, Divertikulitis, Rektumtumor, Uretersteine, Nierenarterienembolie, Aortenaneurysma Milzruptur, Milzinfarkt, Pyelitis, Kolontumor, Pankreatitis, Nierenbeckensteine, Herzinfarkt! Pleuritis!

Linker Oberbauch

Ischämische Colitis

Mittelbauch

Pankreatitis, Hiatushernie, Magen- und Duodenalulkusperforation, Aneurysmaruptur, mechanischer Ileus, Harnsperre, inkarzerierte Nabelhernie, Ileus (s.d.)

Angina intestinalis: chronische Form

Symptome
Früh postprandiale Schmerzen, Gewichtsabnahme

Mesenterialarterienischämie, - infarkt

Nicht seltene Ursache des akuten Abdomens. Es gilt, die chronische Form vom akuten Verschluss zu unterscheiden. Erstere stellt ein typisches chirurgisches Krankheitsbild dar, während letzterer häufig Ausdruck eines bereits zu weit fortgeschrittenen Leidens ist.

Ursache

Mesenterialarterien-Embolie —> akuter embolischer Verschluss der A. mesenterica superior und darauffolgende Ischämie des Darmes. Häufig bei Herzrhythmusstörungen nach Myokardinfarkt oder bei Endokarditis. Typisch sind besonders starke Schmerzen zu Beginn.

Symptome

Schwere abdominale Beschwerden, Diarrhoe oder blutige Stühle, später Schock durch Peritonitis

Diagnostik

Spezifische biologische Tests fehlen. Die Diagnose wird durch Aortographie gestellt.

Merke:
Bei Gefäßkranken (KHK, AVK) mit abdominalen Beschwerden und Patienten mit Vorhofflimmern an Mesenterialgefäßverschluss denken!

Mesenterialvenenthrombose

Bei Polycythaemia vera und sekundärer Polycythämie (z.B. bei schweren Lebererkrankungen nach Einnahme von Kontrazeptiva)

Unfallfolgen

Stumpfes Bauchtrauma (s.u.), Kombinationsverletzungen, Pfählungsverletzungen

Symptome

– Plötzlich einsetzender, heftiger Spontanschmerz, Koliken, Krämpfe, dann Dauerschmerz, Druckschmerz mit und ohne Abwehrspannung - Darmparese
– Darmparalyse oder gesteigerte Peristaltik (klingende, knurrende, plätschernde Geräusche); bei Durchwanderungsperitonitis: Paralyse mit Totenstille im Abdomen
– Erbrechen, reflektorisch oder als Überlauferbrechen
– Zunehmend gestörtes Allgemeinbefinden

Anamnese

Kurz und gezielt, sorgfältig, mit Einbeziehen extraabdomineller Erkrankungen Alters- und geschlechtsspezifisches Vorkommen
– Zum Beispiel Kleinkind: Invagination
– Pykniker: akute Pankreatitis
– Ältere Frau: stielgedrehte Ovarialzyste
– Jüngere Frau: Tubargravidität
– Älterer Mann mit längeren Stuhlbeschwerden: Darmverschluss durch Tumor

Diagnostik
Klinisch

– Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, rektale Untersuchung: Douglas-Schmerz, leere Ampulle, Blut am palpierenden Finger, Füllung der Blase (DD: Überlaufblase!)
– Gynäkologische Untersuchung
– Rektale und axillare Temperaturmessung
– Bauchumfangmessung
– Blutdruck, Puls
Labor
– Urinstatus
– Entzündungsparameter, z.B. CRP
– Leukozytenzahl im Blut
– Hämoglobin, Hämatokrit
– Enzymentgleisungen (Amylase, Lipase)
Ultraschall
Exsudat, Aszites, Blut in der Bauchhöhle, Abszesse, Stenoseperistaltik. Potentielle Ursachen, die erfasst werden können: Mesenteriale Lymphadenitis, Divertikulitis, akute Appendizitis, Pankreatitis, Cholezystitis, Tuboovarial Abszess, stielgedrehte Ovarialzyste, Extrauteringravidität, Aneurysma dissecans der Aorta, akuter Harnstau
Röntgen
Abdomenleeraufnahme im Stehen, Nierenleeraufnahme, evtl. Urogramm, Gastrografinschluck, Gastrofineinlauf, Computertomographie, Angiographie
EKG
Ausschluss eines Herzinfarktes

Diagnostischer Stufenplan: Abdomen, akutes

Labor
——————————
Sonographie *)
———
Röntgen
——
EKG
I
       
I
   
Urinstatus
Ery, Leuko, Bakt.
   
Abdomenleeraufnahme im Stehen
   
I
       
I
   
Gr. BB, Hb, HK
       
Ausscheidungsurogramm (AUG)
   
I
       
I
   
Fermentuntersuchung
Amylase, Lipase im Serum und Urin
   
(Gastrografinschluck
Gastrografineinlauf)
   
I
       
I
   
Chem. Untersuchung
Porphobilinogen im Urin
   
(CT)
   
I
             
Hormonuntersuchung
Gravindex
         
*) Nachweis von:
– Konkrementen
– ggf. Ursache eines mechanischen Ileus

Rechtzeitige Indikationsstellung zur Operation
"Patient darf nicht der Diagnose geopfert werden" (de Quervain). Bei vitaler Indikation zur chirurgischen Intervention (Blutung, Ileus, Peritonitis usw.) muss unter Umständen auf restlose diagnostische Abklärung des zugrundeliegenden Krankheitsbildes verzichtet werden

Besonders zu beachten:
Keine Antibiotika oder stark wirkenden Analgetika vor Abklärung des akuten Abdomens und Indikationsstellung zur chirurgischen Intervention wegen Verschleierungsgefahr des Krankheitsbildes. Zeitpunkt der Operation ist entscheidend für die Prognose!

Bauchtrauma

Isolierte Bauchverletzungen werden immer seltener. Das Zentralproblem ist heute der Polytraumatisierte, d.h. Kombinationen mit anderen Verletzungen wie Schädel-Hirn-, Thorax- und Extremitäten-Verletzungen

Ursachen

Etwa 70% Verkehrsunfälle, 10% kriminelle Delikte und 10% Arbeitsunfälle

Stumpfes Bauchtrauma

Die Symptomatologie des stumpfen Bauchtraumas reicht vom akut lebensbedrohlichen Zustand bis zu einem sich larviert über Wochen hinziehenden schwer diagnostizierbaren Verlauf. Entsprechend unterschiedlich sind diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Drei Haupttypen der Symptomatologie

– Der akut lebensbedrohliche Befund: schwere intraabdominelle Blutung, z.B. Leberruptur, Milzruptur, Mesenterialgefäßriss, traumatische Pankreatitis
– Der sicher pathologisch oder stark verdächtige Befund ohne akute lebensbedrohliche Symptomatik, häufig bei Kombinationsverletzungen: leichte oder protrahierte intraabdominelle und retroperitoneale Blutung, freie Perforation vom Darm, Pankreasverletzungen mit freiem Sekretaustritt
– Der diskrete Befund: geringe intra- oder retroperitoneale Blutung, gedeckte Darmperforation

Diagnostik

Das wichtigste Diagnostikum ist der klinische lokale und allgemeine Befund
Häufig gemeinsam vorkommende Verletzungen sind
– Rippenfraktur links und Milzruptur
– Rippenfraktur rechts und Leberruptur
– Beckenfraktur und Blasen-, Harnröhrenverletzung
– Kontusionsmarken im Mittelbauch und Pankreas, Magenverletzung, Mesenterialabrisse
Untersuchungsmethoden
– Röntgen-Abdomenleeraufnahme mit einem Thoraxbild: freie Luft?, Verschattungen? Ein normaler Röntgenbefund schließt eine Verletzung des Bauchraumes, auch eine Perforation, keinesfalls aus
– Sonographie des Abdomens: hat in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung zugenommen
– Peritoneal-Lavage: Treffsicherheit bei 98%!
– Die Messung des Bauchumfanges ist außerordentlich unzuverlässig
– Laborparameter haben hauptsächlich bei kurzfristiger Verlaufsbeobachtung und weniger bei einer Akutentscheidung nach einem Unfall Bedeutung

Prognose

Die Sterblichkeit der Patienten mit Bauchtraumen hängt von lokalen und allgemeinen Faktoren ab
– Die Letalitätsrate beträgt bei isolierter Bauchverletzung 10%. Sie steigt mit Zunahme der Begleitverletzungen
– Die Sterblichkeit hängt aber auch vom Zeitpunkt der Operation ab. Je später die Operation, desto höher die Letalität; sie nimmt erheblich zu jenseits der 8-Stunden-Grenze
Die wichtigsten Voraussetzungen für die Prognose der Bauchverletzungen sind nicht der Apparaturenpark eines Klinikums, sondern die Qualität der Helfer und ihrer Zusammenarbeit

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Therapie
Die Therapieempfehlungen entsprechen dem aktuellen Stand der Medizin und werden bei Bedarf, mindestens jedoch ein Mal pro Jahr überarbeitet bzw. aktualisiert.
Für die medikamentöse Therapie werden vom Autor in der Regel nur die Substanzgruppen bzw. Substanzen angegeben. Im Falle einer Präparate-Nennung von Seiten der Pharma-Industrie, wird die Substanzgruppe oder Substanz mit dem Präparat im Teil Handelspräparate aus dem Pharmaangebot verlinkt.

Allgemeine Maßnahmen - s.a. Therapieabschnitte der jeweiligen Kapitel
– Laparotomie durch einen medianen Bauchschnitt
– Versorgung der verletzten Organe
– Spülung und Drainage der Bauchhöhle

Bauchstichverletzung

– Immer ist mit einer vollständigen Penetration der Bauchdecke und damit auch mit intraperitonealen Verletzungen, meist vom Dünndarm, zu rechnen
– Der Versuch, in Lokalanästhesie den Stichkanal zu verfolgen, ist irreführend

Bauchschussverletzung

– Hier ist die Indikation zur Laparotomie klar gegeben
– Gabe von Antibiotika und Tetanusprophylaxe sind obligat

Mesenterialarterienverschluss

Laparotomie, Embolektomie, Darmresektion Nach Embolektomie kann eine sofortige Darmresektion indiziert sein. Bei geringster Unsicherheit bezüglich Durchblutung des Darms lohnt sich die "second look operation" innert 24-36 Stunden, um die Vitalität des Darms neu zu beurteilen

 

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Handelspräparate aus dem Pharmaangebot
Die Präparate-Nennungen erfolgen durch die Sponsoren unserer Webseite. Der Benutzer ist angehalten, sich vor Verschreibung eines Medikaments durch sorgfältige Prüfung der jeweiligen Fachinformation zu vergewissern, ob die dort vorliegenden Informationen zu Indikation, Kontraindikation und Dosierung von den Angaben auf dieser Webseite evtl. abweichen (siehe auch Haftungsausschluss).
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Antibiotika

Clavamox intravenös 1,1 g/ 2,2 g-Trockensubstanz zur Infusionsbereitung
[Tyrol Pharma GmbH] Amoxicillin + Clavulansäure trockensubst. z. inf. 1 g / 2 g + 0,1 g / 0,2 g; Dos.: s. Fachinformation

Cefoxitin "Biochemie" 1g/ 2g-Trockenstechampullen
[Biochemie Gmbh] Cefoxitin Natrium trockenstechamp. 1 g; 2 g; Dos.: s. Fachinformation

Gentamicin "Biochemie" 40 mg/ 80 mg/ 160 mg-Ampullen
[Biochemie GmbH] Gentamicinsulfat amp. 40 mg; 80 mg; 160 mg; Dos.: s. Fachinformation

Metronidazol "Biochemie" 500 mg-Infusionsflasche
[Biochemie GmbH] Metronidazol infusionsfl. 500 mg; Dos.: s. Fachinformation


Tetanusprophylaxe

Tetanol-Ampulle (Tetanus-Adsorbat-Impfstoff)
[Grünenthal GmbH] 1 Impfdosis (0,5 ml Suspension) mind. 40 I.E. Tetanus-Adsorbat-Impfstoff; Anwendung und Dosierung: s. Fachinformation

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Literaturauswahl
Die ausgewählte Literatur bezieht sich auf die in diesem Kapitel erwähnten Indikationen und deren Therapie. Sie wird vom Autor des Kapitels bzw. von den Herstellern der hier erwähnten Arzneimittel zur Verfügung gestellt.
 

 


 

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