Borreliose
Synonyme: Lyme disease, Lyme-Borreliose, Erythema-migrans-Krankheit, Zeckenborreliose Synonyme:

Diagnose

Therapie

Handelspräparate

Literaturauswahl

Definition

Stadium 1 Cephalosporine
Klinische Stadien der Lyme-Borreliose Stadium 2 und 3 Glukokortikoide
Erythema migrans Prophylaxe Makrolide
Neurologische Erkrankungen   Penicilline
Karditis Salicylate
Lymphadenosis benigna cutis (LBC) oder Lymphozytom Tetrazykline
Arthritis
Progressive Enzephalomyelitis
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
       

Diagnose
Die Angaben zu den einzelnen Indikationen und deren Diagnose stellen nur kurze Hinweise dar. Sie können und sollen keinesfalls das Studium der einschlägigen Lehrbücher bzw. Fachliteratur ersetzen.
Borreliose

Definition
Zu chronischem Verlauf neigende Infektionskrankheit (Spirochätose) mit buntem Spektrum von Organmanifestationen (Multisystemerkrankung).
(siehe auch Meningitis [Erw.], Parasitäre Erkrankungen II)

Erreger
Borrelia burgdorferi (entdeckt von W. Burgdorfer, 1982), zu den Spirochäten zählend, ebenso wie Treponemen und Leptospiren.
Serologische Kreuzreaktionen mit Treponema pallidum, dem Lues-Erreger, können Anlass zu diagnostischen Irrtümern geben.

Epidemiologie
Übertragung durch Zecken. Hauptvektor Ixodes ricinus ("Holzbock"). Stich / Biss einer infizierten Zecke führt in etwa der Hälfte der Fälle zur Infektion.
Im Gegensatz zur zeckenübertragenen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), s. Meningitis (Erw.), zeigt die Lyme-Borreliose keine geographisch abgrenzbaren Endemiegebiete; in Flussniederungen erhöhtes Infektionsrisiko, Infektionen aber auch im (Groß-)Stadtbereich, in Gärten und Parks. Diaplazentare Übertragung möglich, kann zu Fruchtschäden führen. Krankheitsbild bisher bekannt in den USA, Kanada, Europa, Afrika und Australien.

Klinisches Bild
Ähnlich wie bei der Lues verschiedene klinische Stadien, multiple Organbeteiligungen und Neigung zu Remissionen und Exazerbationen. Gesetzmäßige Stadienabfolge. Nach deutschen Studien bleibt die Erkrankung in knapp ¾ der Fälle monosymptomatisch, bei ¼ kommt es – gleichzeitig oder nacheinander – zu 2 Manifestationsformen, bei knapp 3 % sind 3 Organsysteme beteiligt. Somit kann auch ein späteres Stadium die Erstmanifestation der Erkrankung darstellen, ohne dass Frühsymptome vorausgegangen oder bemerkt worden wären.
Möglicherweise weitere Manifestationsformen: Borrelienätiologie wird u. a. für Lichen sclerosus et atrophicans, Morphaea ( = zirkumskripte Sklerodermie), Granuloma anulare sowie multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie des Auges diskutiert

Klinische Stadien der Lyme-Borreliose

Arthropodenstich
¯
(nach einigen Tagen bis Wochen)
¯
Stadium 1
¯
ß
¯
Erythema migrans
ß
unspezifische
Allgemeinsymptome
ß
Stadium 2
¯
¯
¯
Lymphadenosis
benigna cutis
( LBC)
Neurologische Manifestation
(Bannwarth-Syndrom, Meningitis,
Enzephalitis, Myelitis
Karditis
Arteriitis, Myositis,
Panophtalmitis
ß
(nach Monaten bis Jahren)
ß
Stadium 3
¯
¯
¯
Acrodermatitis chronica
atrophicans (ACA)
Progressive Enzephalomyelitis
(chron progredient, schubförmig
Arthritis
(chron. rezidivierend)

Stadium 1

Erythema migrans

Symptome
Bei über 50% der Erkrankten wenige Tage bis Wochen (meist 5–29 Tage) nach dem Arthropodenstich initial ein größer werdendes Erythem (meist von der Primärläsion ausgehend), das im weiteren Verlauf eine charakteristische zentrale Abblassung mit gerötetem Randsaum ("Ringerythem") und eine maximale Ausdehnung bis > 60 cm aufweist. Dort häufig Jucken oder brennende Schmerzen. Unbehandelt nach Tagen bis höchstens 14 Monaten spontanes Abklingen, bei den Erkrankten Rezidive.
Multiple Erytheme (z.T. mehr als 20 Läsionen!) fast nur in den USA.
Persistenz der Hauterscheinungen über mehr als 4 Wochen:
Erythema chronicum migrans
Daneben im Frühstadium eine Reihe unspezifischer, oft flüchtiger Krankheitssymptome (wahrscheinlich durch hämatogene Erregerausbreitung):
Urtikarielles Exanthem, Wangenerythem, Periorbitales (Quincke-) Ödem, Konjunktivitis;
Fieber, Müdigkeit, Arthralgien, Myalgien, schmerzhafte Augenmotilität, Fotophobie, Kopf-, Nackenschmerzen, Meningismus (Liquor o.B.!), Reizbarkeit, Nervosität, Schlaflosigkeit;
Pharyngitis, Tracheolaryngitis;
Bronchitis mit Halsschmerzen, Heiserkeit, Thoraxschmerzen oder Husten;
Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Gewichtsverlust, Schmerzen im (rechten) Oberbauch, Hepatomegalie, Splenomegalie;
regionale oder generalisierte Lymphadenopathie, Hodenschwellung.

Stadium 2

Neurologische Erkrankungen

In Europa nach dem Erythema migrans zweithäufigste Manifestationsform.

Symptome
– Meningopolyneuritis Garin-Bujadoux-Bannwarth:
1–12 Wochen nach Zeckenstich/-biss quälende, wandernde Schmerzen, häufig Parästhesien und Hyperalgesien, nur z.T. im topographischen Bereich von Primärläsion bzw. vorausgehendem Erythema migrans lokalisiert. Noch während des initialen Schmerzsyndroms in über 90% asymmetrische und unsystematisch verteilte, schlaffe Lähmungen; in über 60% zusätzlich sensible Ausfälle (selten allein). Ca. zwei Drittel der neurologischen Ausfälle betreffen Hirnnerven, vorwiegend als ein- oder beidseitige, periphere Fazialisparese.
– Meningitische und enzephalitische Krankheitsbilder:
In Europa selten (anders in den USA), bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen. Meist milde Symptomatik wie Gedächtnis-, Konzentrationsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, leichte Allgemeinveränderungen im EEG.

Diagnostik
– EMG und Nervenleitgeschwindigkeit bei Meningopolyneuritis pathologisch
– Liquorstatus
Bei Bannwarth-Syndrom und Meningoenzephalitis charakteristischer Liquorbefund: lymphozytäre Pleozytose bis 3000/3 Zellen und meist (zu 95%) Eiweißerhöhung bis 400 mg%, die sich deutlich langsamer zurückbildet als Pleozytose und klinische Erscheinungen.
Liquor-Zucker und -Laktat im Normbereich (nur vereinzelt Laktatwerte erhöht und Glukosewerte erniedrigt ).
Anstieg der Liquor-Eiweißwerte sowohl durch Blut-Liquor-Schrankenstörung als auch ortsständige IgM-/IgG-Produktion.
Nachweis autochthoner spezifischer Antikörper: Kausalzusammenhang mit Borrelieninfektion.

Differentialdiagnose der Meningopolyneuritis
Bandscheibenprolaps,
akute Appendizitis,
Ulkus,
Gallenkolik u.a.

Verlauf
Ohne Antibiotika-Behandlung können die neurologischen Störungen bis zu 18 Monate persistieren

Karditis

Selten (1–2%?) Herzbeteiligung als Myo-, Peri- oder Pankarditis. Tritt noch vor Abklingen eines Erythema migrans auf und dauert einige Wochen.

Symptome
– Herzklopfen und pektanginöse Beschwerden
– Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen bis zum kompletten AV-Block (bei Persistenz Schrittmacher!),
– Veränderungen des ST-T-Segments, Vorhofflimmern, ventrikuläre ES, Tachykardien.
– Auch Kardiomegalie, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, manifeste Herzinsuffizienz, Synkopen

Lymphadenosis benigna cutis (LBC) oder Lymphozytom

Hautläsion mit lymphknotenähnlicher Zellinfiltration im Korium, die hauptsächlich aus B-Lymphozyten besteht (B-Zell-Pseudolymphom) und gelegentlich Lymphfollikel mit Keimzentren ausbildet.

Symptome
– Tumorform mit halbkugelig vorgewölbten, (blau-)roten, solitären oder multiplen, weichen Knoten (Prädilektionsstellen an Ohrläppchen, Nacken, Mamillengegend, Achselhöhlen, Skrotum oder Fußrücken)
– Disseminierte miliare Form (meist im Bereich von Gesicht und Rumpf)
– Flächenhaft-infiltrative Verlaufsform (bevorzugt an den Beinen)

Verlauf
Seltenste Manifestationsform der Lyme-Borreliose (<1%). Kann unbehandelt spontan ausheilen, aber auch über Monate bis Jahre fortbestehen und an Größe zunehmen.

Stadium 3

Arthritis

Betroffen in den USA bis 60% der unbehandelten Patienten ("Lyme-Arthritis"), in Europa vermutlich < 10%. Auftreten Tage bis Monate (meist 1 Monat) nach Beginn des Erythema migrans.

Symptome
Befallsmuster meist mono- oder oligoartikulär. Betroffen vorwiegend Kniegelenke, dann (in abnehmender Häufigkeit) Sprunggelenke, Ellenbogen, Finger, Zehen- und Handwurzelgelenke sowie Kiefergelenk. Typisch: intermittierende Attacken mit wochen- bis monatelangen Remissionsphasen, häufig wandernde Lokalisation. Bei etwa 10% chronischer Verlauf mit röntgenologisch nachweisbaren Veränderungen bzw. schweren Defekten

Progressive Enzephalomyelitis

Bei 5% aller Organmanifestationen (oder 10% aller neurologischen Komplikationen) Monate bis Jahre nach einer nicht (ausreichend) behandelten Borrelieninfektion chronisch-rezidivierende oder progrediente neurologische Krankheitsbilder ähnlich der Multiplen Sklerose.
Symptome
Im Gegensatz zu neurologischen Störungen im Stadium 2 jetzt auch Zeichen einer Beteiligung des ZNS: (tetra-)spastische Paresen, Hirnnervenausfälle, zerebelläre Ataxie, Blasenstörungen und organische Wesensänderung bis zu schweren Psychosen.

Diagnostik
Liquorstatus: bei etwa 90 % lymphozytäre Pleozytose zwischen 50/3 und mehreren 1000/3 Zellen, erhöhte Eiweißwerte von 100 bis 1200 mg% (DD Multiple Sklerose: meist nur diskrete Liquorveränderungen). Regelmäßig autochthone Borrelienantikörper im Liquor nachweisbar.

Verlauf
Krankheitsverläufe über mehr als 8 bzw. 12 Jahre. Unter Antibiotka-Behandlung deutliche Rückbildung der Liquorveränderungen, teilweise Rückbildung der neurologischen Symptome

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

Chronische, fast nur die Akren und Streckseiten der Extremitäten befallende entzündliche Hauterkrankung, die später zur Hautatrophie führt. Häufigkeit in Europa <10% der Manifestationsformen, in den USA bisher kaum beobachtet. Auftreten meist erst Jahre bis Jahrzehnte nach der Infektion, dementsprechend vorwiegend Patienten >40 Jahre (meist Frauen!) betroffen.

Symptome
– Entzündlich-ödematöses Frühstadium (gut abgrenzbare, polsterartige Hautschwellung, Rötung bzw. livide Verfärbung, nicht selten regionale Lymphknotenschwellung): fehlende subjektive Symptome, oft unbemerkt
– Atrophisches Spätstadium: Haut dünn, welk, trocken, haarlos, wie Zigarettenpapier. Vortreten der Venen als blauviolette Stränge, durch Teleangiektasien u. Pigmentverschiebungen braunrote Verfärbung ("Bratapfelhaut").

Verlauf
Mögliche Folgen: Exsikkationsekzeme, Ulzerationen (nach Bagatelltraumen), gehäuftes Auftreten von Lipomen, Fibromen, Sarkomen, benignen und malignen Lymphomen sowie eines spinozellulären Karzinoms. Frühstadium bildet sich unter Antibiotika-Behandlung zurück, Atrophie unbeeinflussbar.

Diagnostik
Trotz ihrer Häufigkeit (signifikante Antikörpertiter bei 23,8% untersuchter älterer Forstarbeiter) wird die Lyme-Borreliose differentialdiagnostisch noch zu wenig berücksichtigt.
Anamnestisch nicht immer (beim Erythema migrans in 30–40%) Zecken- oder Insektenstich erinnerlich. Klinische Erscheinungen allenfalls bei Hautmanifestationen typisch (DD zum Erythema migrans: Erysipel). Spätere Organmanifestationen (Bannwarth-Syndrom, Meningoenzephalitis, Arthritis und Karditis) auch ohne vorausgehendes Erythema migrans möglich! Saisonale Häufigkeitsgipfel (Juni–September) wegen kürzerer Inkubationszeit nur für erstes und zweites Krankheitsstadium zu erwarten.
Diagnosesicherung
– Immunfluoreszenz-Titer 1:64 in mit Treponema phagedenis absorbiertem Serum (benutzt werden auch IHA als Suchtest sowie ELISA). Besonders in frühen Krankheitsstadien (Erythema migrans) negative Serologie möglich (Verlaufskontrollen!), ebenso nach früher Antibiotika-Therapie
– Bei Patienten mit neurologischen Komplikationen: Charakteristischer Liquorbefund; in 80–90% autochthon im ZNS produzierte, spezifische Antikörper (in der Frühphase Prävalenz von IgM-, später von IgG-Antikörpern, beweisend für Borrelien-Ätiologie)
– Isolation von Borrelien bei fast allen klinischen Manifestationen möglich. Züchtung der Erreger aus Untersuchungsmaterial schwierig; erfolgt auf komplizierten Nährböden durch spezialisierte Labors (Hygiene-Institut der Universität Wien, Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien)
– Routinelabor wenig hilfreich: BKS-Beschleunigung (bei ca. 50% der Patienten), vermehrt IgM im Serum (30%), erhöhte Transaminasenaktivität (20%), Leukozytose mit Linksverschiebung (10%), gelegentlich Albuminurie.

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Therapie
Die Therapieempfehlungen entsprechen dem aktuellen Stand der Medizin und werden bei Bedarf, mindestens jedoch ein Mal pro Jahr überarbeitet bzw. aktualisiert.
Für die medikamentöse Therapie werden vom Autor in der Regel nur die Substanzgruppen bzw. Substanzen angegeben. Im Falle einer Präparate-Nennung von Seiten der Pharma-Industrie, wird die Substanzgruppe oder Substanz mit dem Präparat im Teil Handelspräparate aus dem Pharmaangebot verlinkt.

Borrelia burgdorferi ist gegenüber den meisten Antibiotika empfindlich. Therapeutisch bewährt haben sich bisher Penicilline, Tetrazykline, Makrolide und Cephalosporine

Stadium 1
Penicillin V 50 mg / kg und Tag per os über 10–14 Tage, auf 3 Tagesdosen aufgeteilt
Doxycyclin 1x 200 mg/ die über 10–14 Tage oder
Clemizol-Penicillin 1 Mio.I.E./die i.m. über 2(–3) Wochen oder
Benzylpenicillin 20 Mega/die i.v. (d.h. 4x 5 Mega/die in Form von Kurzinfusionen) über 10(–20) Tage. Sind Penicilline (Allergie) und Tetrazykline (Kinder, Schwangere) kontraindiziert, so kann man auf
Erythromycin ausweichen in einer oralen Dosis von 4x 500 mg/die über 2(–3) Wochen

Auch nach Antibiotikatherapie sind schwere Spätmanifestationen möglich. Sie treten vorwiegend dann auf, wenn Erythromycin verwendet oder Penicillin zu niedrig dosiert gegeben wurde. Selten kommt es in den ersten 24 Stunden der Therapie zu einer Symptomatik ähnlich der Herxheimer-Jarisch-Reaktion

Stadium 2 und 3
– Intravenöses Penicillin G in einer Dosis von 4x 5 Mega/die (Kurzinfusionen) über 20 Tage oder
Ceftriaxon 1x 4 g/die i.v. über 14 Tage oder
Cefotaxim 2x 3 g/die i.v. über 14 Tage
Es gibt Hinweise, dass Cephalosporine der 3. Generation wirksamer sind als hohe i.v.-Dosen von Penicillin G
Chronische Manifestationsformen an den Gelenken und am ZNS werden mit o. a. Therapieschema nur ausnahmsweise gebessert, Hautatrophien bei ACA sind nicht mehr beeinflussbar
Bezüglich Antibiotikatherapie chronischer Arthritiden besteht heute Tendenz zu Langzeit-Rezidivprophylaxe, z. B. (im Anschluss an obengenannte i.v. Initialtherapie) mit Penicillin V 3 Mega/die oral über 6–12 Monate
Für die Behandlung chronischer Arthritiden sowie der progressiven Enzephalomyelitis und gegen quälende radikuläre Schmerzen beim Bannwarth-Syndrom wurden zusätzlich Kortikoide vorgeschlagen. Auch die Therapie einer Karditis kann durch Steroide und Salicylate ergänzt werden (über mehrere Wochen, bis zur Rückbildung der EKG-Veränderungen)

Prophylaxe
Prophylaktische Maßnahmen beschränken sich auf Vermeidung von Arthropodenstichen. Aktive oder passive Immunisierung nicht möglich. "Prophylaktische" postexpositionelle Antibiotikagaben nach Zeckenstich ebenso wie eine Behandlung Seropositiver ohne klinische Symptomatik unüblich, bei bestehender Gravidität aber evtl. sinnvoll (über Behandlungsdauer und Dosierung gibt es keine Empfehlungen). Vorgeschlagen wurde auch Lokalbehandlung der frischen Stichläsion mit Tetrazyklin- oder Erythromycinsalbe.

Zeckenentfernung
An der Haut haftende Zecken sollten möglichst rasch entfernt werden.
Im Gegensatz zu bisher geltenden Empfehlungen wird von einer vorherigen Lokalapplikation betäubender oder luftabschließender Substanzen (z. B. Äther, Nagellack) heute abgeraten, da es als Reaktion des geschädigten Parasiten zu einer vermehrten Absonderung infizierter Körperflüssigkeit in den Stichkanal kommt. Statt dessen wird die Zecke sofort mittels Pinzette oder mit den Fingernägeln vorsichtig aus der Epidermis herausgezogen. Anschließend ist die Stichstelle sorgfältig zu desinfizieren.

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Handelspräparate aus dem Pharmaangebot
Die Präparate-Nennungen erfolgen durch die Sponsoren unserer Webseite. Der Benutzer ist angehalten, sich vor Verschreibung eines Medikaments durch sorgfältige Prüfung der jeweiligen Fachinformation zu vergewissern, ob die dort vorliegenden Informationen zu Indikation, Kontraindikation und Dosierung von den Angaben auf dieser Webseite evtl. abweichen (siehe auch Haftungsausschluss).
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Antibiotika

Cephalosporine

Cefotaxim

Claforan 0,5 g/ 1,0 g/ 2,0 g-Trockenstechampullen
[Biochemie GmbH] Cefotaxim trockenstechamp. 0,5 g; 1 g; 2 g; Dos.: s. Fachinformation

Ceftriaxon

Keine aktuellen Präparate-Nennungen


Makrolide

Erythromycin

Keine aktuellen Präparate-Nennungen

Clarithromycin

Klacid Uno-Filmtabletten
[Abbott, Wien] Clarithromycin filmtabl.: 500 mg; Dos.: s. Fachinformation

Klacid 125 mg/5 ml - /250 mg/5 ml - Granulat für orale Suspension
[Abbott, Wien] Clarithromycin granulat: 125/ 250 mg/ 5 ml; Dos.: s. Fachinformation


Penicilline

Penicillin G

Penicillin G-Natrium "Biochemie" 1 Mega I.E.-/ 5 Mega I.E.-/ 10 Mega I.E.-Trockenstechampulle
[Biochemie GmbH] Benzylpenicillin-Natrium trockenstechamp. 1,000.000 I.E. (entspricht ca. 0,6 g), 5,000.000 I.E., 10,000.000 I.E.; Dos.: s. Fachinformation

Penicillin V

Ospen 1000-/ 1500-Filmtabletten
[Biochemie GmbH] Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V-Säure) filmtabl. 1 Mio. I.E. entspr. ca. 600 mg/ 1,5Mio. I.E. entspr. ca.900 mg Dos.: s. Fachinformation

Ospen 400-/ 750-Saft
[Biochemie GmbH] Phenoxymethylpenicillin (DBED-Penicillin V) saft 400.000 I.E./ 5 ml entspr. ca. 250 mg/ 750.000 I.E./ 5 ml entspr. ca. 450 mg; Dos.: s. Fachinformation


Tetrazykline

Docycyclin

Vibramycin 100 mg-Kapseln
[
Pfizer Corporation Austria GmbH] Doxycyclin caps. 100 mg; Dos.: s. Fachinformation

Vibramycin 50 mg-/ 100 mg-/ 200 mg-lösbare Tabletten
[
Pfizer Corporation Austria GmbH] Doxycyclin lösb. tabl. 50 mg; 100 mg; 200 mg; Dos.: s. Fachinformation


Glukokortikoide

Keine aktuellen Präparate-Nennungen


Salicylate

Keine aktuellen Präparate-Nennungen


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Literaturauswahl
Die ausgewählte Literatur bezieht sich auf die in diesem Kapitel erwähnten Indikationen und deren Therapie. Sie wird vom Autor des Kapitels bzw. von den Herstellern der hier erwähnten Arzneimittel zur Verfügung gestellt.


 


 

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