Pankreatitis

Diagnose

Therapie

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Literaturauswahl

Pankreatitis, akute

Pankreatitis, akute Analgetika
Ursachen einer Pankreatitis Pankreatitis, chronische Calcitonin
Pankreatitis, chronische Pankreaszysten Pankreasenzym-Präparate
Pankreaszysten Protonenpumpeninhibitoren
       

Diagnose
Die Angaben zu den einzelnen Indikationen und deren Diagnose stellen nur kurze Hinweise dar. Sie können und sollen keinesfalls das Studium der einschlägigen Lehrbücher bzw. Fachliteratur ersetzen.

Pankreatitis, akute

Definition
Entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse unterschiedlicher Genese.


Einteilung

Unterschieden werden die
– akut-reversible und die
– chronisch-progrediente Pankreatitis.
Beide Formen haben Untergruppierungen und gehen mit wechselnder Intensität von Schmerz, Fermententgleisung und Funktionsstörung einher.

Ursachen

Häufigste Ursache ist Alkoholmissbrauch (meist chronische, aber auch akute Pankreatitis) und Cholelithiasis (meist als rezidivierende, akute Pankreatitis; gehäuft bei den "4 F" (fat, fertile, fair, female). Andere Ursachen nicht vernachlässigen (s. Tab.); beachte akute Pankreatitis bei Mumps (Pädiatrie!)


Symptome

– Akuter oder akut-rezidivierender Oberbauchschmerz (rechtsseitig ausstrahlend bei Kopfpankreatitis; Oberbauchmitte bei Korpuspankreatitis; linksseitig ausstrahlend bei Schwanzpankreatitis);
– Abdomen meist gespannt
– Schocksymptomatik häufig (s. a. Schock)
Abgrenzung gegen andere Oberbaucherkrankungen klinisch schwierig
– Ikterus bei Kopfpankreatitis oder "Begleitpankreatitis" häufig
– Fieber, Leukozytose. Bei Kindern mit Mumps stehen sog. "Nabelkoliken" im Vordergrund des klinischen Bildes
– Klinisches Bild des Oberbauchschmerzes (nicht obligat); klinisch-chemisch einhergehend mit erhöhten Serumaktivitäten von Amylase und Lipase, sowie geänderter Zusammensetzung des Pankreassekretes (Bicarbonatkonzentration erniedrigt) und fakultativ den klinischen Zeichen exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz (Fettbelastung, Chymotrypsin im Stuhl, Glukosebelastung).

Diagnostik

a) Serum- und Urinamylase erhöht (Amylase wird durch Nieren ausgeschieden: akut gelassener Urin ist daher bestes Untersuchungsmedium)
Beachte: Bei chronisch-rezidivierender Pankreatitis können Werte im Normbereich liegen, da infolge Parenchymreduktion die Fermentproduktion erniedrigt ist. In diesem Stadium stehen als diagnostische Alternative die klinischen Zeichen der exokrinen Pankreasinsuffizienz meist im Vordergrund (Stuhlhäufigkeit und -art, Gewichtsverlust)
b) Sonographie und CT  
c) Chymotrypsingehalt im Stuhl, Elastase im Stuhl  
d) Stuhlfettausscheidung Bei Belastung mit 50 g Fett/die ist bei chronischer Pankreatitis mit exokriner Insuffizienz der Stuhlfettgehalt höher als 7 g/die

Bewertung:
– Tests, unter a) aufgeführt, sind bei akuter Pankreatitis und in den Anfangsstadien der chronisch-progredienten Pankreatitis gute Parameter akut-entzündlicher Episoden
– Tests, unter b) und c) aufgeführt, sind Ausdruck der Funktionseinschränkung infolge Parenchymuntergang
– Sonographie, CT, endoskopisch retrograde Pankreatikographie und MCRPsind Methoden, die die anatomische Destruktion des Pankreas abschätzen. Sie geben keine Auskunft zur Funktion des Organs und sind daher für die therapeutische Führung des Patienten von begrenztem Wert.

Differentialdiagnose

Alle Erkrankungen, die zum akuten Abdomen führen. In praxi ist meist nur die klinische Erfahrung entscheidende Basis für entsprechende Diagnose!

Zusammenstellung unterschiedlicher Ursachen, die zu einer Pankreatitis führen

Faktoren, die einen passageren Schub auslösen können
Ursachen der rezidivierenden Pankreatitis
(akut oder chronisch)
Infektionen (z.B. Mumps, Hepatitis, Salmonellosen, Coxsackie),
Stumpfes Abdominaltrauma,
Operationen (insbesondere abdominale),
Medikamente (z.B. Glukokortikoide, Thiazide, Sulfonamide, Isoniazid, Zytostatika, Kontrazeptiva)
Gravidität,
Vaskuläre Faktoren (z.B. Periarteriitis nodosa),
Skorpionstich (Trinidad)
Cholelithiasis
Alkoholabusus
Stoffwechselleiden (vor allem Hyperprathyreoidismus, Hyperlipämie)
Papillenobstruktion (z.B. Papillenstenose, Duodenalobstruktion, periampulläres Karzinom)
Parasiten (Askariasis, Echinokokkus, Clonorchiasis)
Heredität
Kwashiorkor
Allergie (?)
Idiopathisch

Pankreatitis, chronische

Ätiologie (s. Pankreatitis, akute)

Symptome

Im Vordergrund steht der episodische Oberbauchschmerz und die Gewichtsabnahme als Folge der exkretorischen Insuffizienz des Organs.
Die meisten Erkrankungen sind wohl nur aufgrund laborchemischer oder bildgebender Verfahren zu beweisen.

Diagnostik

– Alimentäre Fettbelastung mit Messung der Stuhlfettausscheidung: beste Hinweise auf exkretorische Insuffizienz bei chronischer Pankreatitis (nur in Spezialabteilungen möglich)
– Pankreolauryltest und Chymotrypsin oder alpha-1-Elastase im Stuhl (in der Praxis gut durchführbar)
– Glukosebelastungstest wegen möglicher inkretorischer Insuffizienz
– Andere Methoden (CT, ERP; Coeliakographie) sind nur als komplettierende Maßnahmen geeignet, da sie nur Auskunft zur anatomischen Destruktion des Organs geben.

Komplikationen

– Diabetes mellitus
– Pankreasabszeß bzw. -pseudozyste
– Obstruktiver Ikterus
– Maldigestionssyndrom bzw. Malabsorption (Vit. A, D, E, K, Lipide, Kalzium u.a.)
– Suchtgefahr wegen häufiger Schmerzmittelverordnung

Differentialdiagnose

Pankreas-Karzinom
– Frühdiagnose meist nicht möglich. Kombination von CEA und CA-19,9 gute Hinweisdiagnostik.
– Bei Verdacht Sonographie, besser CT und gezielte Feinnadelpunktion
– Bei Bestätigung des Verdachtes Operation anstreben.
– Bei "Kreuzschmerzen", besonders bei Mitigierung in Hockerstellung vordergründig an Pankreaskarzinom denken

Pankreaszysten

Pathologische Anatomie (Ätiol. Einteilung n. KATSCH u. GÜLZOW)

– Primäre Zysten: dysontogenetische Zyste durch Meta- oder Hyperplasie des Gangepithels, Abschnürung der Ausführungsgänge mit distalem Sekretstau; zystische Pankreasfibrose bei Mukoviszidose; Dermoidzysten
– Sekundäre Zysten, sog. "Pseudozysten" ohne Epithelauskleidung (entstehen postpankreatitisch oder posttraumatisch); Parasitenzysten
– Benigne und maligne Zysten (Zystadenome, Zystadenokarzinome)

Rationelle bildgebende Diagnostik

o
Abdomenübersicht
————
Kalkschatten
|
o
Sonographie
¯
¯————————————————————————————————————¯
unklar
o
positiv
¯
¯
CT
Verlaufskontrolle
¯
¯
unklar
Sonographie
¯
o
———————>
Probeexzision
o
¯
o
———————>
DD: Tumor
o  
ERCP, MRCP
o
|
Endosonographie

Klinische Bedeutung
Sekundäre Zysten sind die häufigsten. Nach akuter Pankreatitis in ca. 2% entwicklen sich meist solitäre Zysten an der Pankreasoberfläche oder im Gewebe nach Gangruptur. Bei chronischer Pankreatitis durch Gangobstruktion in 85% multiple Zysten. Meist asymptomatisch, nur in 5–10% klinisch bedeutsam (abhängig von Sitz und Größe).

Symptome

– Meist Schmerzen im Oberbauch mit Ausstrahlen in den Rücken
– Gelegentlich Fieber, Gewichtsverlust
– Selten Magenausgangsstenose (Druck auf Duodenum) oder Cholestase (Druck auf D. choledochus)
– Bei größeren Zysten palpabler, leicht prall elastischer Oberbauchtumor

Diagnostik

– Labor: häufig Leukozytose, sonst unspezifisch
– Bei Verdacht auf Pankreaszyste(n) Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie, Endosonographie
– Magen-Darm-Passage: Erkennung von Verdrängungen benachbarter Organe wie Duodenum, Magen, Kolon (Pelotteneffekte!)
– Coeliacographie: devaskularisierte Zone, verdrängte Gefäße, Milzvenenthrombose
– Endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP): keine primäre Routinediagnostik wegen Infektionsgefahr, evtl. unmittelbar präoperativ zur Planung des operativen Vorgehens. Wird bei ERCP zufällig Zyste entdeckt und KM fließt nicht ab, evtl. endoskopische Zystendrainage! In allen genannten Fällen auch ultraschallgezielte Punktion erwägen.

Komplikationen

– Infektion (Fieber, Leukozytose)
– Ruptur
– Blutung in die Zyste

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Therapie
Die Therapieempfehlungen entsprechen dem aktuellen Stand der Medizin und werden bei Bedarf, mindestens jedoch ein Mal pro Jahr überarbeitet bzw. aktualisiert.
Für die medikamentöse Therapie werden vom Autor in der Regel nur die Substanzgruppen bzw. Substanzen angegeben. Im Falle einer Präparate-Nennung von Seiten der Pharma-Industrie, wird die Substanzgruppe oder Substanz mit dem Präparat im Teil Handelspräparate aus dem Pharmaangebot verlinkt.

Pankreatitis, akute

Akuttherapie: sofortige Klinikeinweisung!
In der Klinik nach Etablierung der Diagnose
Schockprophylaxe durch i.v.-Volumenapplikation
– Nahrungskarenz, evtl. Magensonde – therapeutischer Effekt nicht bewiesen
Schmerzbekämpfung
– Bei Schmerzen nach Gallenwegseingriffen und deren Folgen Hymecromon
– Eine bilanzierende Therapie ist derzeit das Optimum!
– Chirurgische Interventionen sind zu erwägen, daher frühzeitige konsiliarische Diskussion
– Bei "biliärer" Pankreatitis endoskopische Notfall-Papillotomie erwägen
Protonenpumpeninhibitoren

Pankreatitis, chronische

Symptomatische Therapie
– Alkoholabstinenz!
– Hemmung der Pankreassekretion evtl. durch Calcitonin
– Bei Pankreasinsuffizienz: Substitution mit Pankreasenzympräparaten
Beachte: zeitgerechte Enzymfreisetzung
Entscheidend für die Wirksamkeit sind
– Rechtzeitiges Öffnen der Kapsel. Bei rascher Darmpassage (Durchfälle!) Granulatform wählen.
– Individuelle statt schematischer Dosierung, da Substitutionstherapie.
Entscheidend für die Auswahl sind folgende Kriterien
– Gehalt an Enzymaktivität
– Enzyme sollen gegen Magensäure geschützt sein (Galenik!)
– Rasches Freisetzen der Wirkstoffe bei pH > 6,0 im Duodenum
Kriterien für gute medikamentöse Einstellung des Patienten
– Gewichtszunahme
– Reduktion des Stuhlgewichts (normal < 200 g/die), sollte nicht > 400 g/die sein
– Fettarme, eiweißreiche Diät
– Plexus coeliacus-Blockade
– Schmerzmittel sind oft nicht zu vermeiden
– Bei vorherrschender Schmerzsymptomatologie sind entsprechende operative Maßnahmen (z.B. Denervierung des Pankreas, Duodenopankreatektomie, partielle Gangokklusion) zu erwägen
– Absolute Alkoholkarenz!

Pankreaszysten

– Bei unkomplizierter Zyste keine Therapie erforderlich
– Bei Komplikationen oder bei Verdrängungen etc. operative Behandlung (externe oder interne Drainage, Exzision), Feinnadelpunktion und Entlastung mittels Ultraschall: Indikation und Vorgehen wird durch individuellen Verlauf danach bestimmt.
– Bei Zysten nach akuter Pankreatitis evtl. operatives Vorgehen erst nach 4–6 Wochen, damit Zystenwand fest.
– An Thrombose der V. lienalis denken (Splenomegalie, Ösophagusvarizen)

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Handelspräparate aus dem Pharmaangebot
Die Präparate-Nennungen erfolgen durch die Sponsoren unserer Webseite. Der Benutzer ist angehalten, sich vor Verschreibung eines Medikaments durch sorgfältige Prüfung der jeweiligen Fachinformation zu vergewissern, ob die dort vorliegenden Informationen zu Indikation, Kontraindikation und Dosierung von den Angaben auf dieser Webseite evtl. abweichen (siehe auch Haftungsausschluss).
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Analgetika

Keine aktuellen Präparate-Nennungen


Calcitonin

Keine aktuellen Präparate-Nennungen


Pankreasenzym-Präparate

Keine aktuellen Präparate-Nennungen


Protonenpumpeninhibitoren

Keine aktuellen Präparate-Nennungen


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Literaturauswahl
Die ausgewählte Literatur bezieht sich auf die in diesem Kapitel erwähnten Indikationen und deren Therapie. Sie wird vom Autor des Kapitels bzw. von den Herstellern der hier erwähnten Arzneimittel zur Verfügung gestellt.

 


 


 

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